熊攀 董愛芝 常以芳 馮澤瑞 宋建濤

(1聊城市第二人民醫(yī)院,山東 臨清 252600;2山東大學(xué)附屬醫(yī)院)

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征,以血壓高、頭痛、頭脹為典型臨床表現(xiàn),可伴心力衰竭、高脂血癥、左室肥厚等癥狀,若患者的血壓長(zhǎng)期未得到有效控制,可增加主動(dòng)脈夾層、眼部血管異常、癡呆等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕。目前高血壓尚無(wú)根治療法,臨床中以降低心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)為主要治療目標(biāo),通過(guò)藥物治療及改善生活方式,達(dá)到控制日常血壓的目的〔3〕。高血壓作為心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素,如何控制血壓、降低高血壓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及高血壓對(duì)血管管腔內(nèi)徑、管壁厚度、學(xué)管結(jié)構(gòu)功能的影響機(jī)制,仍是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)〔4〕。替米沙坦是常見的血管緊張素受體拮抗劑,可通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ,達(dá)調(diào)節(jié)血管收縮、降壓的治療目的〔5〕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)2與血管緊張素Ⅱ密切相關(guān),參與腎素血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)中〔6〕。目前關(guān)于替米沙坦在高血壓中影響ACE2表達(dá)的研究較少,本研究探討替米沙坦在高血壓中的應(yīng)用及對(duì)ACE2表達(dá)的調(diào)節(jié)機(jī)制和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年12月聊城市第二人民醫(yī)院收治的120例高血壓患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各60例,兩組均接受常規(guī)西藥治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加上替米沙坦治療。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別組成等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓中醫(yī)診療專家共識(shí)》〔7〕中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),非同一天內(nèi)3次血壓檢查均收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～85歲;②有血壓升高、頭暈、頭痛、胸悶不適等癥狀;③基本資料齊全;④患者、家屬均自愿簽署知情通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究用藥有過(guò)敏反應(yīng)者;②本研究前1個(gè)月內(nèi),接受過(guò)高血壓相關(guān)診療者;③合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性腦出血等嚴(yán)重病癥;④有感染性、傳染性疾病;⑤有腫瘤疾病或腎衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;⑥有精神疾病、語(yǔ)言障礙等影響配合度的病癥。

表1 兩組基本資料對(duì)比

1.2治療方法 對(duì)照組：常規(guī)西藥治療。根據(jù)患者病情,醫(yī)師適當(dāng)選取下述藥物制定有針對(duì)性的用藥方案。氫氯噻嗪片(天津力生制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020166,規(guī)格25 mg×100片/瓶),口服,25～100 mg/d,均分1～2次服用;呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163,規(guī)格20 mg×100片/瓶),口服,40～80 mg/d,均分2次服用;阿替洛爾片(天津市中央藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020259,規(guī)格12.5 mg×60片/盒),口服,12.5 mg/次,2次/d,用藥1 w后,可適當(dāng)增加藥量至50～200 mg,均分2～3次服用;鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽諾制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32026120,規(guī)格50 mg×30片/盒),口服,100 mg/次,2～3次/d;硝苯地平控釋片(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079,規(guī)格30 mg×6片×2板/盒),口服,30 mg/(次·d)。治療1個(gè)月。觀察組：常規(guī)+替米沙坦治療。替米沙坦片(天津華津制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051847,規(guī)格40 mg×14片/盒),口服,40 mg/(次·d),治療1個(gè)月。本組常規(guī)西醫(yī)藥物治療與對(duì)照組一致。

1.3檢測(cè)方法 采集兩組研究對(duì)象的清晨空腹(禁食≥6 h)靜脈血3 ml,用離心機(jī)(博科,型號(hào)TGL-16EL)進(jìn)行10 min、15 cm×3 000 r/min離心處理,分離血清,存于-80 ℃下待檢。①ACE2檢測(cè)。用ACE2酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(武漢菲恩生物科技有限公司,雙抗夾心法,規(guī)格48T/96T)、熒光酶標(biāo)儀(Synergy HT,Bio-Tec,450 nm)完成血清ACE2檢測(cè)。取10 ml抗凝全血,加等量生理鹽水,加淋巴細(xì)胞分離液(GE Whatman),經(jīng)20 min、15 cm×2 000 r/min離心處理,分離外周血單核來(lái)源巨噬細(xì)胞,于0.25%胰蛋酶(環(huán)凱)內(nèi)收集貼壁單核來(lái)源巨噬細(xì)胞。用SunShineBioTM總RNA提取試劑盒〔生興生物技術(shù)(南京)有限公司〕完成RNA提取,取2 μl RNA樣本,加98 μl 1% 經(jīng)焦碳酸二乙酯處理的水,用紫外分光光度計(jì)(哈希,型號(hào)DR6000)完成總RNA濃度、純度測(cè)定,A260/A280在1.8～2.0可進(jìn)入下一階段檢測(cè)。用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-qPCR)儀(博科,型號(hào)BK-CW96)、PCR擴(kuò)增儀(Applied Biosistems公司,型號(hào)SimpliAmp)、超凈臺(tái)(博科,型號(hào)BBS-H1800)、PCR引物及探針(上海卓康生物公司),和購(gòu)自索萊寶公司Taq酶、Mg2+、dNTP完成ACE2 mRNA檢測(cè)。引物序列：ACE2上游5′-CATTGGAGCAAGTGTTGGATCTT-3′,下游5′-GAGCTAATGCATGCCATTCTCA-3′,擴(kuò)增片段299 bp。β-actin上游5′-GGACTCCTATGTGGGTGACGAGG-3′,下游5′-GGGAGAGCATAGCCCTCGTAGAT-3′,擴(kuò)增片段866 bp。反應(yīng)體系20 μl：0.5 μl反向轉(zhuǎn)錄脫氧核糖核酸、引物及探針各0.5 μl、5 μl PCR緩沖液、0.25 μl Taq酶、3 μl Mg2+、4 μl dNTP、加雙蒸餾水至20 μl。擴(kuò)增條件：50 s 94 ℃變性、50 s 55 ℃退火、1 min 72 ℃延伸(34個(gè)循環(huán)),最后延伸10 min,重復(fù)3次。用2-△△Ct法計(jì)算ACE2 mRNA檢測(cè)值。②用購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司的脂聯(lián)素(ADPN)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒完成ADPN、ADPN、ET-1測(cè)定。③用超聲檢測(cè)儀(大為,型號(hào)DW-T6)完成頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)的測(cè)定。④用血壓監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)里斯特,型號(hào)ri-cardio)完成收縮壓、舒張壓的測(cè)定。治療前、治療后1、4 w這3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行上午、下午收縮壓、舒張壓檢測(cè),取均值。對(duì)比兩組不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)腹痛腹瀉、皮膚瘙癢/丘疹、惡心/食欲不振的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組ACE2對(duì)比 兩組治療前血清ACE2、ACE2 mRNA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1、4 w血清ACE2、ACE2 mRNA均較治療前升高,對(duì)照組1、4 w ACE2 mRNA較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ACE2水平對(duì)比

2.2兩組內(nèi)皮細(xì)胞功能對(duì)比 兩組治療前ADPN、NO、ET-1、IMT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組1、4 w ADPN、NO水平較治療前升高,ET-1、IMT水平較治療前降低,且觀察組治療后1、4 w ADPN、NO水平高于對(duì)照組,ET-1、IMT水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組ADPN、NO水平比較

表4 兩組ET-1、IMT水平對(duì)比

2.3兩組血壓情況比較 兩組治療前收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后1、4 w收縮壓、舒張壓較治療前降低,且觀察組治療后1、4 w收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血壓對(duì)比

2.4兩組不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(6.67%,其中腹痛腹瀉2例,皮膚瘙癢/丘疹、惡心/食心不振各1例)與對(duì)照組(3.33%,其中腹痛腹瀉、惡心/食欲不振各1例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.607,P=0.436)。

3 討 論

高血壓是當(dāng)前常見的慢性病之一。目前關(guān)于高血壓的具體致病機(jī)制尚未明確,但有研究表明,遺傳、不良生活飲食習(xí)慣、年齡等因素均會(huì)增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。此外,有5%左右的高血壓患者是因確定疾病或病因引起的血壓升高癥狀,如主動(dòng)脈縮窄、腦腫瘤、妊娠高血壓綜合征等,屬繼發(fā)性高血壓〔9,10〕。流行病學(xué)顯示,我國(guó)高血壓患病率達(dá)23.2%,且呈逐年上升趨勢(shì),2015年全球因血壓升高(收縮壓≥110 mmHg)致死亡者達(dá)1 850萬(wàn)人左右,因血壓升高致缺血性心臟病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中并出現(xiàn)死亡者達(dá)1 450萬(wàn)人左右〔11,12〕。高血壓可增加多種心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),會(huì)對(duì)患者的生命健康造成一定威脅,因而有高血壓病癥者需重視心腦血管疾病的防治工作。

替米沙坦多用于成年人原發(fā)性高血壓的臨床治療中,可達(dá)較顯著的用藥效果。本研究結(jié)果提示,替米沙坦能有效改善ACE2表達(dá)情況。可能原因如下：替米沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,主要有降低血壓、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的功效。血管緊張素是一類具有強(qiáng)收縮血管、刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固醇等作用的肽類物質(zhì),可參與血壓、體液的調(diào)節(jié)。正常生理狀態(tài)下,血管緊張素Ⅱ可通過(guò)收縮全身小動(dòng)脈來(lái)提升血壓檢測(cè)值,且有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌醛固醇的作用〔13,14〕。醛固醇作為類固醇類激素,可作用于腎臟,促進(jìn)腎臟對(duì)離子、水分的再吸收,達(dá)保鈉、保水、排鉀、增多血量的作用〔15〕。醛固醇水平的提升,會(huì)增加血量、加重血壓。以替米沙坦為主的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物,通過(guò)替代血管緊張素Ⅱ受體,同特異性血管緊張素Ⅱ受體亞型相結(jié)合,達(dá)阻斷血管緊張素生理作用,抑制血管收縮,降低、控制血壓,減輕血管壁受損情況的治療目的〔16,17〕。高血壓患者因血壓呈持續(xù)升高狀態(tài),致血管壁長(zhǎng)期承受著高于正常血壓值的侵損,刺激血管膠原纖維增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉積,誘發(fā)血管肥厚及血管重塑的形成,增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施替米沙坦治療后,通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ及其受體間的信號(hào)途徑,可改善血管收縮,達(dá)舒張血管、降低血壓的治療效果。ACE作為腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的重要調(diào)節(jié)物質(zhì),此物質(zhì)可將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ,ACE2是ACE同源物,能將血管緊張素Ⅱ裂解成血管緊張素1～7多肽〔18,19〕。本研究說(shuō)明,替米沙坦促有抑制血管緊張素Ⅱ生理作用,降低血壓的功效外,還可通過(guò)提升ACE2,促進(jìn)血管緊張素Ⅱ受體的被裂解,降低血管緊張素Ⅱ水平,達(dá)顯著的血管舒張效果,有效降低血壓,減少高血壓對(duì)血管壁的損害。本研究結(jié)果提示,替米沙坦治療能達(dá)更好的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善效果和降壓效果。原因可能如下：ADPN有降低血管內(nèi)壁脂肪附著,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù),激活巨噬細(xì)胞,間接發(fā)揮抗炎的作用〔20,21〕。NO主要由內(nèi)皮來(lái)源NO合酶eNOS催化L-精氨酸代謝生成,有抗炎、擴(kuò)張血管、抑制細(xì)胞凋亡的作用〔22〕。因而,血清ADPN、NO水平上升,利于幫助患者達(dá)更顯著的血管保護(hù)效果,對(duì)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)有積極影響。ET-1主要有促進(jìn)血管收縮的作用,ET-1、IMT水平下降,利于血管擴(kuò)張,降低血壓檢測(cè)值,可幫助患者維持更平穩(wěn)、長(zhǎng)效的血壓狀態(tài),對(duì)維持患者血壓監(jiān)測(cè)的穩(wěn)定、良好狀態(tài)有重要意義。本研究結(jié)果提示,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,加上替米沙坦進(jìn)行聯(lián)合藥物治療,能達(dá)到更顯著的用藥效果,且有一定用藥安全度。這可能是因?yàn)?替米沙坦主要是調(diào)節(jié)改善血管緊張素Ⅱ水平,對(duì)血管腎素、離子通道等無(wú)顯著影響,無(wú)過(guò)多毒副作用。王靜等〔23〕研究表明,接受了替米沙坦治療的原發(fā)性高血壓患者,其NO檢測(cè)值更高,ET檢測(cè)值更低,血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善效果更佳,與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明將替米沙坦應(yīng)用到高血壓中,能達(dá)到較好的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善效果。

綜上,將替米沙坦應(yīng)用到高血壓的臨床治療中,可有效提升ACE2表達(dá),促進(jìn)血管緊張素Ⅱ的裂解,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù),有顯著的心血管保護(hù)效果,對(duì)降低血壓檢測(cè)值,控制病情等均有重要意義,且用藥安全度高。