徐忠楠 高巨

[摘要]?目的?觀察老年急診手術患者實施肺保護性通氣策略對患者肺動態(tài)順應性及氧合功能的影響。方法?選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2021年12月至2022年12月收治的126例行急診手術老年患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各63例。所有入選病例術中均行全麻機械通氣，對照組選擇常規(guī)通氣模式，觀察組采取肺保護性通氣，比較兩組患者的肺動態(tài)順應性、氧合功能、炎癥指標與并發(fā)癥。結果?術中30min，兩組患者的平均氣道壓（mean?airway?pressure，Pmean）、氣道峰壓（peak?airway?pressureeak，Ppeak）水平較術前上升，觀察組上升幅度小于對照組（P<0.05）。肺動態(tài)順應性（pulmonary?dynamic?compliance，Cdyn）水平低于術前，觀察組低于對照組（P<0.05）。術后2h，兩組患者的Pmean、Ppeak水平較術中30min降低，觀察組降低幅度小于對照組（P<0.05）。兩組Cdyn水平較術前降低，觀察組低于對照組（P<0.05）。術后24h，兩組患者的血清血氧飽和度（blood?oxygen?saturation，SpO2）、動脈氧分壓（arterialpartial?pressure?of?oxygen，PaO2）水平較術前降低，觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組肺泡動脈血氧分壓差[alveolar-arterial?oxygen?partial?pressure?difference，P（A-a）DO2]水平較術前提高，觀察組高于對照組（P<0.05）。術后48h，觀察組患者的SpO2和PaO2水平高于對照組，P（A-a）DO2水平低于對照組（P<0.05）。術后24h，兩組患者的血清C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、白細胞（white?blood?cell，WBC）水平較術前顯著提高，觀察組高于對照組（P<0.05）。術后48h，兩組患者的血清CRP、WBC水平較術后24h降低，觀察組低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（7.94%?vs.?25.40%）（P<0.05）。結論?針對老年急診手術患者實施肺保護性通氣策略有利于改善患者肺動態(tài)順應性與氧合功能，抑制炎癥細胞因子的釋放，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有效發(fā)揮肺保護作用。

[關鍵詞]?肺保護性通氣策略；老年；急診手術；肺動態(tài)順應性；氧合功能

[中圖分類號]?R615????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.008

The?impact?of?lung?protective?ventilation?strategy?on?elderly?emergency?surgical?patients

XU?Zhongnan，?GAO?Ju

Department?of?Anesthesiology，?Northern?Jiangsu?People’s?Hospital，?Yangzhou?215000，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effects?of?implementing?lung?protective?ventilation?strategies?on?lung?dynamic?compliance?and?oxygenation?function?in?elderly?emergency?surgery?patients.?Methods?A?total?of?126?elderly?patients?undergoing?emergency?surgery?admitted?to?Northern?Jiangsu?People’s?Hospital?from?December?2021?to?December?2022?were&nbsp;selected.?They?were?randomly?divided?into?an?observation?group?and?a?control?group，?with?63?patients?in?each?group，?using?a?random?number?table?method.?All?selected?cases?underwent?general?anesthesia?mechanical?ventilation?during?surgery.?The?control?group?chose?conventional?ventilation?mode，?while?the?observation?group?adopted?lung?protective?ventilation.?The?lung?dynamic?compliance，?oxygenation?function，?inflammatory?indicators，?and?complications?of?the?two?groups?of?patients?were?compared.?Results?Within?30?minutes?of?surgery，?the?mean?airway?pressure?（Pmean）?and?peak?airway?pressure?（Ppeak）?levels?of?both?groups?of?patients?increased?compared?to?preoperative?levels.?The?observation?group?had?a?smaller?increase?than?the?control?group?（P<0.05），?and?the?pulmonary?dynamic?compliance?（Cdyn）?levels?were?lower?than?preoperative?levels.?The?observation?group?had?a?lower?increase?than?the?control?group?（P<0.05）.?After?2?hours?of?surgery，?the?levels?of?Pmean?and?Ppeak?in?both?groups?of?patients?decreased?compared?to?30?minutes?during?surgery，?and?the?decrease?in?the?observation?group?was?smaller?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?Cdyn?in?both?groups?decreased?compared?to?before?surgery，?and?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?24?hours?after?surgery，?the?blood?oxygen?saturation?（SpO2）?and?arterialpartial?pressure?of?oxygen?（PaO2）?levels?in?both?groups?of?patients?decreased?compared?to?before?surgery，?and?the?observation?group?was?lower?than?the?control?group?（P<0.05）.?The?alveolar-arterial?oxygen?partial?pressure?difference?[P?（A-a）?DO2]?levels?between?the?two?groups?increased?compared?to?preoperative?levels，?and?the?observation?group?was?higher?than?the?control?group?（P<0.05）.?48?hours?after?surgery，?the?SpO2?and?PaO2?levels?in?the?observation?group?were?higher?than?those?in?the?control?group，?and?the?P?（A-a）?DO2?levels?were?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?24?hours?after?surgery，?the?serum?C-reactive?protein?（CRP）?and?white?blood?cell?（WBC）?levels?in?both?groups?were?significantly?increased?compared?to?preoperative?levels，?and?the?observation?group?was?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?48?hours?after?surgery，?the?serum?CRP?and?WBC?levels?of?both?groups?of?patients?decreased?compared?to?24?hours?after?surgery，?and?the?observation?group?was?lower?than?the?control?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?complications?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group?（7.94%?vs.?25.40%）?（P<0.05）.?Conclusion?Implementing?lung?protective?ventilation?strategies?for?elderly?emergency?surgical?patients?is?beneficial?for?improving?lung?dynamic?compliance?and?oxygenation?function，?inhibiting?the?release?of?inflammatory?cytokines，?reducing?the?incidence?of?postoperative?pulmonary?complications，?and?effectively?exerting?lung?protective?effects.

[Key?words]?Lung?protective?ventilation?strategy;?Old?age;?Emergency?surgery;?Lung?dynamic?compliance;?Oxygenation?function

老年患者隨著年齡的增長，機體器官儲備功能降低，各類基礎疾病增加，骨科、普外科等疾病發(fā)生率增加，使接受手術治療的老年患者增加。手術治療易引發(fā)氣腹，致皮下氣腫、酸中毒及血壓上升等；而腹腔壓力上升，膈肌上抬致肺底部肺泡不張及萎陷，對患者術后康復造成嚴重影響[1]。相關數據顯示，85%～90%的老年急診手術患者全麻誘導早期易發(fā)生不同程度的肺不張，不僅降低患者的肺順應性，還易引發(fā)氣體交換障礙、低氧血癥等[2-3]。以往術中多采取大潮氣量通氣，可防止術中出現肺不張，但相關研究發(fā)現，常規(guī)通氣易誘發(fā)機械通氣性肺損傷，影響患者術后康復[4]。所以降低老年急診手術患者機械通氣性肺損傷至關重要。肺保護性通氣策略（lung?protective?entilatory?strategy，LPVS）為較小潮氣量通氣與一定水平的呼氣末正壓，并配合規(guī)律的容量肺復張，可起到改善肺順應性和氧合功能的作用[5]。但對老年急診手術患者實施肺保護性通氣策略是否對患者肺功能與呼吸功能起到改善作用還存在爭議，有待臨床進一步研究。鑒于此，本研究針對老年急診手術患者采用LPVS，通過觀察肺順應性與氧合功能的改善情況，以期為老年急診手術患者麻醉期間選擇適宜的機械通氣方式。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2021年12月至2022年12月收治的126例行急診手術老年患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各63例。納入標準：①符合急診手術相關指征；②年齡≥60歲；③患者及家屬知曉且同意參與本研究。排除標準：①擇期手術者；②有慢性氣道炎癥、心力衰竭、自發(fā)性氣胸及哮喘等心肺疾病史者；③術前2周接受機械通氣者；④伴胸部腫瘤及縱隔腫瘤者；⑤臨床資料不全，依從性差者。本研究經蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022ky046）。

1.2??治療方法

所有患者入手術室時均開放上肢靜脈通路，并予以乳酸鈉林格氏液以調節(jié)體液及電解質平衡。以邁瑞PM?7000型監(jiān)護儀密切監(jiān)測兩組患者的生命體征各指標變化情況。麻醉誘導采用依托咪脂乳狀注射液（批準文號：國藥準字H32022379，生產單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶20mg）0.2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（批準文號：國藥準字H20054172，生產單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1m1∶50μg）0.3μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20090202，生產單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5mg）0.2mg/kg靜脈注射。麻醉起效后，以小潮氣量手法輔助通氣，控制潮氣量為8mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，呼氣末CO2分壓為45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。氣腹后對照組患者繼續(xù)實施常規(guī)通氣模式，即潮氣量為8ml/kg。觀察組患者實施肺保護性通氣模式，潮氣量為6ml/kg，呼氣末正壓通氣為5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣末CO2分壓為45mmHg，呼吸頻率12～15次/min；并進行手法肺復張，30min/次，手法肺復張時氣道壓應低于30cmH2O，持續(xù)時間30s。以靜吸復合麻醉方式維持麻醉效果，術中靜脈輸注瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197，生產單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1mg）0.1～0.3μg/（kg·min），并持續(xù)吸入七氟烷（批準文號：國藥準字H20070172，生產單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格120ml）1.5%～2.5%，控制最低肺泡氣有效濃度為1.0～1.3MAC，術中追加順式苯磺酸阿曲庫銨與枸櫞酸舒芬太尼注射液。術畢前10min停止藥物輸送，待患者恢復自主呼吸后將氣管導管拔除，隨后送至恢復室觀察。

1.3??觀察指標

①肺動態(tài)順應性：麻醉前、術中30min及術后2h觀察記錄兩組患者的平均氣道壓（mean?airway?pressure，Pmean）、氣道峰壓（peak?airway?pressureeak，Ppeak）及肺動態(tài)順應性（pulmonary?dynamic?compliance，Cdyn）；②氧合功能：術前、術后24h及48h監(jiān)測兩組患者脈搏血氧飽和度（blood?oxygen?saturation，SpO2），以動脈血氣分析儀（型號：GEM?Premier?3000）檢測兩組患者的肺泡動脈血氧分壓差[alveolar-arterial?oxygen?partial?pressure?difference，P（A-a）DO2]、動脈氧分壓（arterialpartial?pressure?of?oxygen，PaO2）]；③炎癥指標：術前、術后24h及48h抽取患者空腹肘靜脈血5ml，以離心半徑15cm、3000轉/min速度離心處理20min，分離血清低溫儲存；以貝克曼白細胞分類檢測儀[儀器由貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司提供]檢測兩組患者的白細胞（white?blood?cell，WBC）計數，以酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme?linked?immunosorbent?assay，ELISA）檢測兩組患者的超敏C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）水平，檢測均根據試劑盒說明書進行；④并發(fā)證：記錄兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞及低氧血癥等。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的基線資料及肺動態(tài)順應性指標比較

兩組患者的性別、平均年齡、手術類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。術前，兩組患者的Pmean、Ppeak、Cdyn水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術中30min，兩組患者的Pmean、Ppeak水平較術前提高，觀察組提高幅度小于對照組（P<0.05），Cdyn水平低于術前，觀察組低于對照組（P<0.05）；術后2h，兩組患者的Pmea、Ppeak水平低于術中30min，觀察組降低幅度大于對照組（P<0.05），兩組Cdyn水平低于術前，觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2??兩組患者的氧合功能及炎癥指標比較

術前，兩組患者的SpO2、PaO2、P（A-a）DO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后24h，兩組患者的血清SpO2、PaO2水平較術前顯著降低，觀察組降低幅度小于對照組（P<0.05）；兩組患者的P（A-a）DO2水平較術前上升，觀察組上升幅度小于對照組（P<0.05）；術后48h，觀察組患者的SpO2、PaO2水平較對照組提高，P（A-a）DO2水平較對照組降低（P<0.05），見表3。兩組患者的CRP、WBC水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后24h，兩組患者的血清CRP、WBC水平較術前顯著上升，觀察組上升幅度小于對照組（P<0.05）；術后48h，兩組患者的CRP、WBC水平較術后24h降低，觀察組患者的CRP、WBC水平低于對照組（P<0.05），見表4。

2.3??兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者發(fā)生呼吸衰竭1例（1.59%）、低氧血癥2例（3.17%）、肺不張0例、肺栓塞1例（1.59%）；對照組患者發(fā)生呼吸衰竭4例（6.35%）、低氧血癥7例（11.11%）、肺不張2例（3.17%）、肺栓塞3（4.76%）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（7.94%）低于對照組（25.40%）（c2=6.914，P<0.05）。

3?;?討論

臨床實施麻醉時，多選擇代償氣腹，潮氣量控制在10～15ml/kg。但有研究表明，對于小氣道肺組織采取常規(guī)機械通氣模式后氧合功能難以達到改善效果，加之過度膨脹的肺泡，在一定程度上可導致呼吸機相關性肺損傷的風險增加[6-8]。在麻醉期間，為確保分鐘通氣量得以維持宜選擇以容量控制通氣模式，但當恒定的氣流量增加時，峰值吸氣壓力會隨之增加，而易發(fā)生氣壓傷，對肺部氣體的均勻分布產生嚴重影響[9]。此外，大量炎癥介質的釋放可損傷肺功能并引發(fā)呼吸機相關性肺損傷。相關研究報道，大潮氣量機械通氣可對機體產生刺激而導致炎癥細胞因子的產生，釋放大量炎癥物質并聚集，引發(fā)急性肺損傷[10-11]。

肺保護性通氣策略為臨床針對急診手術患者逐步發(fā)展的機械通氣新策略，可最大限度地保護患者的肺組織。有研究表明在急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等引發(fā)的呼吸衰竭中，肺保護性通氣策略可發(fā)揮重要作用[12]。臨床采取高頻通氣、小潮氣量、低氣道平臺壓及最佳的呼氣末正壓等均屬于肺保護性通氣策略，其中小潮氣量、設定最佳的呼氣末正壓在臨床中較為常用。這兩種方式相對高齡患者而言更為適用，有利于增強患者的氣體交換，使患者氧合功能得到有效改善[13-14]。肺順應性可反映肺組織彈性和肺擴張情況，可對肺通氣功能、肺功能損傷情況進行評價[15]。隨著患者年齡的增大，呼吸系統(tǒng)逐漸衰退，尤其體現肺泡回縮力、氣道彈性及肺順應性降低方面[16]。有研究指出，出現肺不張的重要因素之一是小潮氣量通氣，而機體功能殘氣量增加與呼氣末正壓有密切關系，可防止發(fā)生肺泡萎陷[17-18]。本研究結果表明肺保護性通氣策略可改善老年急診手術患者的肺動態(tài)順應性。究其原因：在確保呼氣末正壓通氣正常水平時，呼氣末期肺泡持續(xù)擴張，縮小膈肌上移幅度，降低肺部彈性阻力，由此改善肺順應性[19]。

老年人群因術后氧合功能差、自身機體恢復能力不佳等使肺功能的恢復受影響[20]。P（A-a）DO2可反映肺換氣情況，PaO2可反映肺內分流和肺不張情況[21-22]。因患者術后早期易發(fā)生低氧血癥，而抑制肺氧合功能，并影響肺泡通氣和氣體交換[23-24]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組患者的SpO2、PaO2水平提高更顯著，P（A-a）DO2水平降低更顯著。這提示對老年急診手術患者采取肺保護性通氣可保護患者的血液攝取氧能力，改善患者術后氧合功能。

血清CRP為急性非特異性反應蛋白，機體炎癥感染早期該指標水平迅速上升，且血漿水平與肺損傷嚴重程度存在相關性，所以該指標敏感度較高[25]。此外，手術操作對患者機體造成刺激而激活大量炎癥因子，隨著手術的進行伴隨無菌性炎癥反應，致WBC計數增加，且WBC計數越高表明患者病情越嚴重[26-28]。本研究結果顯示，觀察組患者術后24h、48h血清CRP、WBC水平均低于對照組，表明肺保護性通氣策略可減輕術中呼吸系統(tǒng)機械性損傷，以減少急診手術老年患者機體炎癥介質釋放。此外，本研究結果顯示觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明肺保護性通氣策略可通過減少麻醉藥物用量，防止因麻醉過久而延遲蘇醒，由此降低術后并發(fā)癥；但低氧血癥多于術后48h發(fā)生，故應延長術后觀察時間，以便更準確地統(tǒng)計術后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上，對老年急診手術患者采取肺保護性通氣策略在肺順應性、氧合功能改善中具有積極作用，還可減輕患者術后炎癥反應，降低術后并發(fā)癥，為老年急診手術中安全可行的通氣模式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–07）

（修回日期：2024–01–18）