楊雪輝,張 宇,楊春鶴,吳 婕,韓興忠,李建鋼△

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科 2.脊柱外科,云南 曲靖 655000)

因起效快、效果好、藥量少、對新生兒呼吸循環(huán)干擾小等優(yōu)點,腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[1],良好的麻醉有效性、安全性和術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高產(chǎn)婦舒適度及滿意度,有利于產(chǎn)婦早期康復(fù)[2]。伴隨剖宮產(chǎn)率上升,術(shù)中麻醉方法的安全性和術(shù)后疼痛管理的有效性倍受關(guān)注。亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)尚少報道。本研究入選39例接受羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦,本研究共納入接受羅哌夫因腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦78人,其中39人在胎兒娩出后靜注0.2mg/kg鹽酸艾司氯胺酮,觀察麻醉指標(biāo)、麻醉效果、視覺模擬評分、鎮(zhèn)靜評分、不良反應(yīng)等,旨在探究亞臨床劑量艾司氯胺酮用于孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的有效性及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2021年12月-2022年12月,在曲靖市第一人民醫(yī)院接受腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦78例,按隨機數(shù)字表法,根據(jù)術(shù)中是否使用鹽酸艾司氯胺酮,分為對照組和觀察組,每組39例。對照組初產(chǎn)18例(46.15%)、經(jīng)產(chǎn)21例(53.85%),平均年齡(29.65±2.14)歲、平均孕周(39.48±1.13)周、平均體重指數(shù)(23.47±2.03)kg/m2;觀察組初產(chǎn)17例(43.59%)、經(jīng)產(chǎn)22例(56.41%),平均年齡(29.73±2.08)歲、平均孕周(39.53±1.06)周、平均體重指數(shù)(23.35±2.12)kg/m2。2組基線資料無差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征;(2)在本院產(chǎn)檢、行剖宮產(chǎn)術(shù)者;(3)個人資料與病例資料齊全;(4)孕產(chǎn)婦及家屬對研究內(nèi)容完全知情;(5)ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥;(2)合并臟器功能嚴重損傷;(3)合并傳染性疾病、血液疾病;(4)合并精神或心理疾病;(5)依從性較差,無法配合診療工作;(6)相關(guān)藥物過敏者。

1.2 方法

所有患者知情同意并簽字。產(chǎn)婦術(shù)前禁食8h、禁水6h以上,監(jiān)測血壓、呼吸、心率、氧飽和度,建立靜脈通路。取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,L3-4間隙行CSEA。穿刺成功后,鹽酸羅哌卡因注射液(某公司生產(chǎn)、國藥準(zhǔn)字H20103553)2mL+5%葡萄糖注射液1mL推入蛛網(wǎng)膜下腔,留置硬膜外導(dǎo)管。改仰臥位,調(diào)節(jié)麻醉平面至T6,嚴密觀察生命體征,視情況子宮左傾、快速補液緩解仰臥位低血壓綜合征。術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管,靜脈留置針連接鎮(zhèn)痛泵。

觀察組在胎兒娩出后即刻,給予鹽酸艾司氯胺酮注射液(某公司生產(chǎn)、國藥準(zhǔn)字H20193336)0.2mg/kg,1min內(nèi)緩慢靜注。對照組靜注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉指標(biāo):記錄麻醉后孕產(chǎn)婦運動阻滯和感覺阻滯的起效時間、運動阻滯和感覺阻滯持續(xù)時間、運動和感覺恢復(fù)時間。(2)麻醉效果:參考《實用臨床麻醉學(xué)(第四版)》中提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3],制定本次麻醉效果評估標(biāo)準(zhǔn),分為“優(yōu)、良、差”三個等級。無躁動、無血流動力學(xué)改變、無呼吸循環(huán)抑制、肌松良好為優(yōu),略有躁動、稍有血流動力學(xué)改變、呼吸和循環(huán)稍有不平穩(wěn)、肌松尚可為良,未達到上述標(biāo)準(zhǔn)為差。優(yōu)良率為(優(yōu)+良)的例數(shù)/總例數(shù)。(3)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果:在術(shù)后3h、6h、9h不同時間點,分別采用疼痛視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)評估鎮(zhèn)痛效果、采用鎮(zhèn)靜評分表(Ramsay)評估鎮(zhèn)靜效果。VAS分值0～10分,評分高則疼痛嚴重;Ramsay分值1～6分,評分低則鎮(zhèn)靜效果差。(4)不良反應(yīng):主要包括惡心嘔吐、肌陣攣、低血壓、譫妄四種,統(tǒng)計其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉指標(biāo)比較

觀察組與對照組的麻醉指標(biāo)對比無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的麻醉指標(biāo)對比

2.2 2組麻醉效果對比

觀察組的麻醉優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的麻醉效果對比[n(%)]

2.3 2組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果對比

術(shù)后3h、6h、9h觀察組的VAS評分均低于對照組,Ramsay評分均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果對比

2.4 2組不良反應(yīng)對比

觀察組與對照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者的不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

緊急或擇期剖宮產(chǎn)是特殊情況下孕產(chǎn)婦完成分娩的有效措施,可有效降低孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[4]。圍術(shù)期的麻醉效果、產(chǎn)婦的情緒、疼痛管理等與產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、產(chǎn)后抑郁、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量等密切相關(guān);剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因疼痛延遲術(shù)后功能恢復(fù),增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險[5]。因此良好的麻醉效果、有效的疼痛管理等對降低產(chǎn)后抑郁、促進產(chǎn)后康復(fù)尤為重要。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)常用于剖宮產(chǎn)的術(shù)中麻醉,具有起效快、效果顯著、可持續(xù)追加麻醉藥、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[1]。

鹽酸羅哌卡因是酰胺類局麻藥,具有麻醉/鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng),對心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性輕微,用藥相對安全[6]?，F(xiàn)階段,聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制藥物(如阿片類、硫酸鎂等)的多模式鎮(zhèn)痛方案已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。新藥艾司氯胺酮屬氯胺酮家族,作為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉三效合一的手性環(huán)己酮衍生物,可非競爭性拮抗N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體[7],已被廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)與維持、疼痛管理、急危重癥救治等領(lǐng)域[8,9],應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)也療效顯著,還長效抗抑郁且降低不良反應(yīng)。有學(xué)者探索不同劑量艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應(yīng)用效果,發(fā)現(xiàn)0.2 mg/kg與0.4 mg/kg艾司氯胺酮對術(shù)后抗抑郁效果相當(dāng),且低劑量組患者的耐受性更高,副作用更少[10]。Yao J等[11]研究也表明,在胎兒娩出后靜脈注射0.25 mg/kg氯胺酮可降低產(chǎn)后2 d切口疼痛和子宮收縮痛的NRS(numerical rating scale)分值。本研究顯示,觀察組術(shù)后9h內(nèi)VAS評分低于對照組、Ramsay評分高于對照組,提示孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中采用艾司氯胺酮0.2mg/kg靜注能增強麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。機理可能是艾司氯胺酮屬效價更強的右旋結(jié)構(gòu),對NMDA受體、阿片μ受體的親和力比氯胺酮更強,相同麻醉效果的用藥劑量僅是后者一半[12]。艾司氯胺酮還經(jīng)多種機制調(diào)節(jié)疼痛信號發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示,觀察組的感覺阻滯和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間、恢復(fù)時間與對照組無差異,提示鹽酸羅哌卡因與胎兒娩出后追加靜注亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合,不影響患者的麻醉效果和安全性。

艾司氯胺酮能夠抑制神經(jīng)元和神經(jīng)元外去甲腎上腺素的攝取,增加外周血兒茶酚胺釋放和交感神經(jīng)興奮性,應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉具有起效迅速、藥效消除迅速、不抑制自主呼吸、輕微興奮循環(huán)系統(tǒng)等優(yōu)勢[13,14],但可增加孕產(chǎn)婦子宮收縮頻率和收縮強度[15],引發(fā)惡心、嘔吐、不自覺體動、噩夢等,且療效和不良反應(yīng)呈劑量依賴性[16,17]。本研究在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中采用亞臨床劑量艾司氯胺酮靜注輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛取得良好效果,惡心嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較無顯著性差異,機理可能是艾司氯胺酮原本偏低的精神類不良反應(yīng)發(fā)生率被小劑量應(yīng)用進一步壓低[18]。但本研究僅單中心、小樣本觀察、評價指標(biāo)欠完善,所有患者均屬ASA分級Ⅰ-Ⅱ級(麻醉方法的有效性和安全性很大程度上還受患者基礎(chǔ)疾病及身體條件的影響),所得結(jié)論存在局限性。

綜上所述,孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮靜注高效、安全,可增強術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,值得進一步研究和推廣。