趙玉斌,張 雪,徐 翠

(曲靖市第一人民醫(yī)院北城醫(yī)院麻醉科,云南 曲靖 655000)

伴隨生育政策放開和剖宮產(chǎn)率上升,有超過兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者逐年增多,并且隨著無痛人流的廣泛開展,剖宮產(chǎn)術(shù)前有多次人流史的產(chǎn)婦也大量增加,研究表明患者年齡≥35歲、多次妊娠及分娩、剖宮產(chǎn)史≥2次、中央型胎盤以及胎盤主體附著前壁,是兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。筆者為1例剖宮產(chǎn)合并胎盤植入膀胱的患者實(shí)施全身麻醉,術(shù)前MDT會(huì)診提供重要建議,術(shù)中失血約4000mL,在各個(gè)學(xué)科醫(yī)師的共同努力下,產(chǎn)婦及新生兒均康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

產(chǎn)婦年齡42歲、身高150cm、體重54kg,心肺功能正常。因“孕36周、下腹陣痛1d”于2023年2月4日急診入院。2015年和2020年分別因“高血壓、臍繞頸”、“臍血斷流+胎死宮內(nèi)”行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前超聲提示:完全性前置胎盤并胎盤植入膀胱可能,擬擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)前全血常規(guī):WBC 14.25×109/L,Hb 111g/L,PLT 191×109/L;PT 11.3s,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)1.01,APTT 29.6 s,TT 153s,纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)4.022 g/L,D-二聚體(D-Dimer,D-D)4.02mg/L。

術(shù)前超聲、介入、兒內(nèi)、泌外、麻醉、輸血等多學(xué)科會(huì)診完善手術(shù)方案,充分禁飲禁食,留置導(dǎo)尿管,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、體表心電圖、血氧飽和度和呼吸。左上肢開放18G靜脈通路,局麻下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓,超聲引導(dǎo)下雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊預(yù)留置。術(shù)前準(zhǔn)備完畢時(shí)HR 77次/min,BP 155/86mmHg,SpO294%。靜脈注射丙泊酚100mg、瑞芬太尼0.1mg、羅庫(kù)溴銨40 mg后全麻插管順利,麻醉平面滿足要求后開始手術(shù)。術(shù)中見盆腔粘連嚴(yán)重,分離粘連后見子宮下段豐富的異生血管,發(fā)現(xiàn)胎盤穿透了子宮肌層,部分胎盤組織侵入膀胱。血管介入科阻斷雙側(cè)髂動(dòng)脈,產(chǎn)科切開子宮剖出一活男嬰,行Apgar 評(píng)分:剖出后1min 5分,5min 9分,10min 10分,胎兒體重2400g,兒內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估新生兒后直接轉(zhuǎn)兒內(nèi)ICU監(jiān)護(hù)。子宮內(nèi)壁血管異常充盈,胎盤植入面積大,人工剝離胎盤和宮頸內(nèi)翻縫合期間,子宮前壁、后壁、宮底剝離面出血多,行縫扎止血,30min內(nèi)出血1500mL,予輸血600mL,宮縮欠佳,行宮體注射安列克2支后仍見活動(dòng)性滲血,予宮腔內(nèi)填塞繃帶1卷壓迫止血,依次縫合子宮,因粘連嚴(yán)重,泌外科醫(yī)師查看膀胱及輸尿管后行膀胱部分切除修補(bǔ),確認(rèn)無活動(dòng)性出血后依次關(guān)腹。術(shù)中維持生命征平穩(wěn),有創(chuàng)動(dòng)脈壓110/60 mmHg以上、心率100次/min 以內(nèi)。手術(shù)開始至胎兒娩出4分鐘,手術(shù)總時(shí)間2h,統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血總量約4000mL,輸入晶體200mL,膠體1000mL,去白紅細(xì)胞2000mL,血漿800mL,尿量800mL。術(shù)畢患者帶管送ICU繼續(xù)治療,2d后轉(zhuǎn)產(chǎn)科普通病房,術(shù)后第8d情況穩(wěn)定出院。

2 討論

此例病例為剖宮產(chǎn)合并胎盤植入膀胱,屬于兇險(xiǎn)性前置胎盤,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入膀胱,術(shù)中易發(fā)生大出血危及產(chǎn)婦和胎兒生命,研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)合并胎盤植入患者出現(xiàn)大出血、需要行子 宮 切 除術(shù)以及死胎和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無胎盤植入者[2]。近年來隨著超聲等檢查技術(shù)水平的進(jìn)步,該癥產(chǎn)前檢出率顯著上升,為干預(yù)方法的選擇提供了條件.目前針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)后出血處理方法仍然以治療性干預(yù)為主,即在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用宮腔填塞等方法處理出血[3]。對(duì)于有多個(gè)高危因素的產(chǎn)婦術(shù)前應(yīng)明確胎盤與子宮及周圍組織的關(guān)系,積極評(píng)估手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究表明,胎盤植入性疾病(PAS)產(chǎn)前超聲分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在術(shù)中出血量及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)作用[4]。本例患者經(jīng)產(chǎn)科、泌外科、介入科、超聲科、麻醉科各科室協(xié)同共同完成治療過程,預(yù)后良好。一項(xiàng)研究通過數(shù)字表法將100名患者分為多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)MDT組和對(duì)照組,該研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過MDT組的干預(yù),產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒明顯減輕,MDT組術(shù)中產(chǎn)婦的出血量、輸血量顯著低于對(duì)照組,產(chǎn)婦術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,MDT組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后入ICU的比率較對(duì)照組明顯降低,該項(xiàng)研究說明多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)對(duì)于剖宮產(chǎn)合并胎盤植入的產(chǎn)婦的預(yù)后有積極有效的影響[5]。

總之,對(duì)于剖宮產(chǎn)合并胎盤植入的產(chǎn)婦,術(shù)中很有可能出現(xiàn)大出血,產(chǎn)科手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,容易危及產(chǎn)婦及新生兒生命,對(duì)于此類產(chǎn)婦,術(shù)前應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì),多方面準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦的胎盤植入情況,進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,重點(diǎn)是術(shù)中失血的有效控制,對(duì)于有可能發(fā)生的大出血有應(yīng)對(duì)措施,保障產(chǎn)婦及新生兒的安全。