王其恩,陽桃鮮,王萍仙,符 錦,沈國燦,盧 爽

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科 2.護(hù)理部,云南 曲靖 655000)

伴隨生活水平提高和生活方式改變,直腸癌發(fā)病率逐年增加。腹會(huì)陰聯(lián)合切口直腸癌根治術(shù)是經(jīng)典術(shù)式,術(shù)后需永久腸造口[1-3]。患者正常排便途徑改變,存在無法控制排便、須佩戴造口袋收集糞便、隨時(shí)排出臭氣、造口部位護(hù)理困難等問題,給患者本人和家庭成員的生活造成較大影響[4]。滇東多民族雜居、少數(shù)民族人口占比雖小但分布廣、絕對(duì)數(shù)大、文化程度偏低、與外界交流少,醫(yī)療條件落后,多數(shù)患者確診于癌癥中晚期,作為主要照護(hù)者的配偶除照顧患者外,還承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)、直面患者不適應(yīng)造口引發(fā)的負(fù)面情緒等諸多困難,常常身心疲憊、情感應(yīng)激,包括預(yù)感親人將病故而悲傷。晚期癌癥患者照顧者中,配偶的預(yù)期性悲傷最強(qiáng)烈[5,6]。但多數(shù)研究關(guān)注患者病情、較少關(guān)注配偶承受的壓力及應(yīng)對(duì)方式。本研究通過問卷調(diào)查滇東民族地區(qū)直腸癌造口患者的配偶,分析預(yù)期性悲傷與核心自我評(píng)價(jià)的關(guān)系、創(chuàng)傷后成長的中介作用、醫(yī)療付費(fèi)方式的調(diào)節(jié)作用,旨在為維護(hù)患者及配偶的身心健康提供科學(xué)思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

2021年1月-2023年1月連續(xù)入選滇東兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院130例直腸癌造口患者配偶作為研究對(duì)象。其中,城市66人、農(nóng)村64人,男性75人、女性55人。年齡31～60歲,基線資料見表1。

表1 130位配偶的基線資料[n(%)]

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)配偶確診為直腸癌,對(duì)患者病情知曉,具備良好的依從性。(2)是患者的主要照顧者,無其他重大疾病,無特殊用藥史。(3)能夠表達(dá)自如,自愿參與研究。(4)照顧者年齡含18周歲;持續(xù)照顧時(shí)間>1個(gè)月。(5)照顧者熟知患者病情,而患者對(duì)病情不知曉或部分知曉。(6)患者及配偶均來自滇東民族地區(qū)(曲靖會(huì)澤縣、富源縣、陸良縣、羅平縣、師宗縣、宣威市、麒麟?yún)^(qū)、沾益區(qū)、馬龍區(qū))。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。(2)實(shí)驗(yàn)人員配偶除結(jié)直腸癌的相關(guān)內(nèi)容外,在過去半年內(nèi)還出現(xiàn)了其他重大的應(yīng)激事件。(3)近期曾有精神類藥物用藥史。(4)有嚴(yán)重軀體疾病及認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 基線資料調(diào)查表

(1)直腸癌患者的配偶的性別、年齡、有無子女、居住地、自覺健康狀況、性格自我評(píng)定、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、文化程度、獲知患者診斷的時(shí)間;(2)患者相關(guān)資料:疾病診斷、病情知曉度、生活自理能力。

1.2.2 中文版預(yù)期性悲傷量表(Anticipatory Grief Scale,AGS)

由Theut[7]于1991年開發(fā)并廣泛應(yīng)用于患者監(jiān)護(hù)人、癌癥患者照顧者。包括悲傷、喪失感、憤怒、易怒、內(nèi)疚、焦慮及完成任務(wù)能力7個(gè)維度共27條目。采用Likert 評(píng)分,從非常不同意～非常同意分別賦值1～5分?？偡?7～135分,得分越高,受試者的悲傷程度越重。

1.2.3 核心自我評(píng)價(jià)量表

采用杜建政等[8]2012修訂的核心自我評(píng)價(jià)量表,共10個(gè)項(xiàng)目,分值從1(完全不同意)～5(完全同意)共5級(jí)。分?jǐn)?shù)越高,受試者的核心自我評(píng)價(jià)水平越高。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI)

由 Tedeschi等[9]編制、汪際等[10]引入國內(nèi),用于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷事件后受試者的成長水平。包括與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化、欣賞生活5個(gè)維度,分別包涵7、5、4、2、3個(gè)條目,合計(jì)21個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分:從“創(chuàng)傷后完全未經(jīng)歷該改變”到“創(chuàng)傷后該改變非常多”依次計(jì)0～5分,總分0～105分。分值越高,創(chuàng)傷后成長水平越高。

2 結(jié)果

2.1 量表信效度檢驗(yàn)

采用科隆巴赫α作為調(diào)查結(jié)果信度判斷標(biāo)準(zhǔn),核心自我評(píng)價(jià)量表信度0.904,預(yù)期性悲傷信度0.845,創(chuàng)傷后成長信度0.861,均超過0.7的分析標(biāo)準(zhǔn)要求。各維度的信度也超過0.7,提示本次問卷調(diào)查穩(wěn)定性較好、可信程度較高,見表2。

表2 各量表信效度檢驗(yàn)

三種問卷調(diào)查量表結(jié)果的結(jié)構(gòu)效度滿足分析標(biāo)準(zhǔn)要求,問卷效度擬合度指標(biāo)較好,見表3。

表3 三種量表的效度擬合度分析

2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)

使用Harman單因素法行共同方法偏差檢驗(yàn),析出的第一公因子解釋率20.534%,遠(yuǎn)小于40%的臨界值。單一共同方法因子控制法檢驗(yàn)的結(jié)果模型不能擬合。提示本次問卷調(diào)查的結(jié)果不存在共同方法偏差,見表4。

表4 量表共同方法偏差檢驗(yàn)

2.3 變量描述性與相關(guān)分析

為方便比較,變量得分用各觀測題目均值表示。各變量均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變量間相關(guān)系數(shù),見表5。三種量表兩兩比較相關(guān)性顯著,預(yù)期性悲傷與核心自我評(píng)價(jià)、創(chuàng)傷后成長顯著負(fù)相關(guān),核心自我評(píng)價(jià)與創(chuàng)傷后成長顯著正相關(guān)。

表5 三種量表的變量描述性與相關(guān)分析

2.4 回歸假設(shè)檢驗(yàn)

計(jì)算核心自我評(píng)價(jià)(因變量)對(duì)預(yù)期性悲傷(自變量)的回歸總效應(yīng),預(yù)期性悲傷對(duì)核心自我評(píng)價(jià)的回歸總效應(yīng)成立(P<0.001)。

各變量回歸計(jì)算的結(jié)果,見表6。預(yù)期性悲傷以及創(chuàng)傷后成長對(duì)核心自我評(píng)價(jià)均存在顯著性回歸影響,預(yù)期性悲傷對(duì)創(chuàng)傷后成長也存在顯著性回歸影響,提示創(chuàng)傷后成長在預(yù)期性悲傷對(duì)核心自我評(píng)價(jià)的影響中起部分中介效應(yīng)。

表6 三種變量的回歸假設(shè)檢驗(yàn)

將付費(fèi)方式分醫(yī)保付費(fèi)和非醫(yī)保付費(fèi)兩種類型,建立圖1所示有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)模型。

圖1 研究假設(shè)模型

付費(fèi)方式與預(yù)期性悲傷共同與核心自我評(píng)價(jià)顯著負(fù)相關(guān)(β=-0.156,P=0.027),與創(chuàng)傷后成長有顯著性回歸影響(β=-0.346,P<0.001)。付費(fèi)方式與創(chuàng)傷后成長共同與核心自我評(píng)價(jià)顯著正相關(guān)(β=0.176,P=0.024),見表7。

表7 三種量表的回歸假設(shè)檢驗(yàn)

醫(yī)保付費(fèi)的被試,心理創(chuàng)傷成長水平、預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀對(duì)核心自我評(píng)價(jià)存在顯著的回歸影響,而預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀對(duì)心理創(chuàng)傷成長水平的回歸影響同樣達(dá)到顯著性水平,見表8、表9。

表8 回歸假設(shè)檢驗(yàn)

表9 中介效應(yīng)分解

付費(fèi)方式對(duì)中介模型有顯著性調(diào)節(jié)作用,見圖2、圖3、圖4。

圖2 付費(fèi)方式對(duì)預(yù)期悲傷現(xiàn)狀與核心自我評(píng)價(jià)的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖3 付費(fèi)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長與核心自我評(píng)價(jià)的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖4 付費(fèi)方式對(duì)預(yù)期性悲傷與核心自我評(píng)價(jià)的調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 討論

3.1 創(chuàng)傷后成長的中介作用

本研究表明,核心自我評(píng)價(jià)水平越低、患者的配偶越易產(chǎn)生預(yù)期性悲傷,預(yù)期性悲傷對(duì)核心自我評(píng)價(jià)的作用,受創(chuàng)傷后成長部分中介。預(yù)期性悲傷既可間接預(yù)測核心自我評(píng)價(jià),又可對(duì)核心自我評(píng)價(jià)產(chǎn)生間接影響。

癌癥患者和配偶間的心理彈性受相互支持減少、相互溝通障礙等影響,心理困擾增加,嚴(yán)重?fù)p害患者及配偶的生活質(zhì)量[11-13]。預(yù)期性悲傷較高的配偶,創(chuàng)傷后成長也較高,通過降低核心自我評(píng)價(jià)來應(yīng)對(duì)。低預(yù)期性悲傷的配偶面對(duì)壓力能表現(xiàn)出更加理智的情感反應(yīng)和行為。

醫(yī)務(wù)人員為有效降低滇東民族地區(qū)直腸癌造口患者配偶的核心自我評(píng)價(jià),不僅應(yīng)重視預(yù)期性悲傷,還應(yīng)考慮創(chuàng)傷后成長的作用,關(guān)注配偶預(yù)期性悲傷的同時(shí),應(yīng)通過訓(xùn)練和引導(dǎo)降低配偶的創(chuàng)傷后成長,提高其核心自我評(píng)價(jià)水平。

3.2 創(chuàng)傷后成長中介作用的付費(fèi)方式差異

滇東民族地區(qū)相對(duì)貧困,患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重,配偶承受的壓力與付費(fèi)方式密切相關(guān)。直腸癌患者治療費(fèi)用相對(duì)高昂,付費(fèi)方式?jīng)Q定該家庭會(huì)否因病致貧返窮。本研究顯示,付費(fèi)方式在預(yù)期性悲傷與核心自我評(píng)價(jià)及預(yù)期性悲傷與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系中都起調(diào)節(jié)作用。伴隨預(yù)期性悲傷水平升高,配偶的核心自我評(píng)價(jià)和創(chuàng)傷后成長均顯著性下降,非醫(yī)保付費(fèi)方式的配偶下降更明顯。伴隨創(chuàng)傷后成長上升,配偶的核心自我評(píng)價(jià)降低,非醫(yī)保付費(fèi)配偶的降低更顯著。應(yīng)幫助和引導(dǎo)預(yù)期性悲傷較低的配偶降低預(yù)期性悲傷,應(yīng)引導(dǎo)創(chuàng)傷后成長水平高的配偶積極應(yīng)對(duì)困難而不是回避。

4 結(jié)論

滇東民族地區(qū)直腸癌造口患者配偶的核心自我評(píng)價(jià)影響預(yù)期性悲傷程度,該影響被創(chuàng)傷后成長中介,醫(yī)療付費(fèi)方式在二者間起調(diào)節(jié)作用。