彭程越

河南淮濱縣人民醫(yī)院骨科 淮濱 464400

隨著社會人口老齡化進程的加快,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)的發(fā)病率逐年升高,由于老年患者多合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病,易發(fā)生或增加骨折不愈合和延遲愈合等風險;而非手術(shù)治療不但痛苦大、復位效果欠佳,且臥床時間較長,壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥風險高,甚至發(fā)生栓塞性疾病危及患者生命安全。因此,除非絕對手術(shù)禁忌證外,多需通過手術(shù)以促進髖關(guān)節(jié)功能快速恢復,改善預(yù)后[1-2]。內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)均是臨床常用的治療手段,對于符合指征的老年患者,人工股骨頭置換 (artificial femoral head replacement,AFHR)術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty, THA)術(shù)是臨床兩種常用的手術(shù)方式[3-4]。本研究回顧性分析行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床和隨訪資料,比較AFHR術(shù)與THA術(shù)的近期效果及髖關(guān)節(jié)功能,為臨床選擇術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-01于我院骨科行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥60歲,術(shù)前均經(jīng) X 線、CT、MRI等影像學檢查明確診斷為單側(cè)骨折。(2)符合AFHR術(shù)與THA術(shù)的指征[5]。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標準:(1)伴有心、腦、腎等重要臟器嚴重疾病。(2)髖關(guān)節(jié)病理性骨折。(3)陳舊性骨折。共納入58例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者,其中29例行TAH術(shù)(TAH組)、29例行AFHR術(shù)(AFHR組)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法[6-7]術(shù)前完善骨盆平片等影像學檢查,合理控制血糖、血壓水平。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,患者取健側(cè)臥位,適當墊高臀部,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路,逐層切開、分離,充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子。內(nèi)旋患肢,顯露短外旋肌群及股方肌,沿其附著處切斷,顯露并“T”形切開關(guān)節(jié)囊,懸吊縫合于皮膚上。THA組:充分暴露股骨頸及股骨頭。螺旋取頭器取出股骨頭并測量直徑,保留股骨距約1.0 cm,保持頸干角135°。常規(guī)擴大髓腔至合適松緊度后,置入相應(yīng)大小的生物型或骨水泥型股骨柄及人工股骨頭并固定。被動活動髖關(guān)節(jié),觀察伸、屈、收、展,以及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動良好后,修復關(guān)節(jié)囊,置管引流,逐層縫合切口。AFHR:顯露髖關(guān)節(jié)后向前牽開股骨近端,以顯露髖臼骨性邊緣。髖臼銼磨削髖臼至合適的大小和半球形。按前傾角為15°～25°、外展角為35°～45°置入臼杯假體并錘緊。測試髖臼假體穩(wěn)定后安裝相匹配的聚乙烯內(nèi)襯。行髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,顯露股骨近端,依次采用不同型號髓腔銼實施股骨髓腔擴髓后,安放股骨頭試模,復位后測試肢體的長度、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以及是否有撞擊。滿意后,取出髓腔銼,安放股骨柄假體及股骨頭試模,檢查活動度滿意及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后安放股骨頭假體。修復關(guān)節(jié)囊,留置引流管,逐層縫合切口。2組患者術(shù)后予以常規(guī)的抗感染和抗凝處理適時開展康復功能鍛煉,避免雙下肢交叉與深蹲[8]。術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標及療效評判標準(1)圍術(shù)期指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:假體周圍骨折、假體松動或脫位、髖部疼痛等。(3)末次隨訪時應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)評估髖關(guān)節(jié)功能[9]:包含疼痛(0～44分)、功能(0～13分)、步態(tài)(0～33分)、活動度(0～5分)、畸形(0～5分)5個維度,分值0～100分。90～100 分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標AFHR組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量短(少)于THA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.2 并發(fā)癥THA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于AFHR組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 髖關(guān)節(jié)功能末次隨訪,THA組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于AFHR組,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

老年患者常常存在不同程度的骨質(zhì)疏松,髖部周圍肌群退變,加之反應(yīng)較遲鈍,低能量創(chuàng)傷即可發(fā)生股骨頸骨折,且多為不穩(wěn)定型骨折。由于股骨頭的血液供應(yīng)比較特殊,骨折后常并發(fā)股骨頭血液供應(yīng)障礙,最終發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折愈合延遲等[10]。因此,對于有手術(shù)適應(yīng)證的老年患者,大多需通過關(guān)節(jié)置換術(shù)達到及時改善髖關(guān)節(jié)功能等目的。

本研究通過對58例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床資料進行分析,比較了AFHR術(shù)與THA術(shù)的近期療效和髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果顯示,2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學意義。AFHR組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均短(少)于THA組,差異有統(tǒng)計學意義;THA組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于AFHR組,術(shù)后12個月時的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于AFHR組,差異均有統(tǒng)計學意義。其原因在于:(1)AFHR術(shù)操作簡單,可在短時間內(nèi)完成,手術(shù)創(chuàng)傷小,故有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標。此外,患者術(shù)后活動量及活動強度與髖臼磨損和髖部疼痛程度存在密切關(guān)聯(lián)。由于人工股骨頭假體與骨性髖臼匹配度不如THA,患者的活動量及活動強度越大,骨性髖臼的磨損率越高,不但可影響髖關(guān)節(jié)功能,而且可增加并發(fā)癥發(fā)生率和二次返修手術(shù)的概率。因此適合于70歲以上,尤其是并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病、行THA術(shù)風險較高的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。(2)THA術(shù)能夠保障股骨頭假體和髖臼假體完全匹配,假體之間的摩擦系數(shù)小,不僅能夠避免患者在正常活動中股骨頭假體與骨性髖臼間摩擦而引發(fā)的疼痛感,有效降低假體脫位、髖部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率和二次返修手術(shù)的概率[11],而且髖關(guān)節(jié)功能更優(yōu)。故適用于骨折前身體狀況良好,活動量大的65～75歲的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。

綜上所述,AFHR術(shù)與THA術(shù)治療老年THA患者均有確切效果。其中,AFHR術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷輕、術(shù)后康復時間短,但術(shù)后并發(fā)癥較多。THA術(shù)更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復,且術(shù)后并發(fā)癥少;但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血較多。因此,需根據(jù)患者的身體狀況、基礎(chǔ)疾病、年齡、對術(shù)后活動量的期望值等進行綜合分析,選擇適合的手術(shù)方案,以提升手術(shù)的安全性[12]。

本研究納入的樣本量不多且隨訪時間有限,亦未將假體類型等列入分層研究中,結(jié)果可能存在一定偏倚。今后尚需開展多中心、前瞻性,以及大樣本的隨機對照研究予以證實。