閆鵬杰

河南太康縣中醫(yī)院普外科 太康 461400

粘連性腸梗阻是最常見的一種腸梗阻類型,亦是普外科臨床較為常見的急腹癥之一,常由腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起,其中尤以手術(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻發(fā)生率最高,約占74%[1-2]。對于部分經(jīng)非手術(shù)治療難以解除梗阻者,腸梗阻反復(fù)發(fā)作影響日常生活者,或完全性及絞窄性梗阻的患者,手術(shù)是有效的治療方法。傳統(tǒng)開腹腸粘連松解術(shù)能有效解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已成為治療粘連性腸梗阻的主要手段[3]。本研究回顧性分析行腸粘連松解術(shù)患者的臨床資料,以比較腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的安全性和臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-06—2022-06我院普外科行腸粘連松解術(shù)的66例粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確腹部手術(shù)史。(2)均具有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣和排便等腸梗阻的臨床癥狀。(3)術(shù)前經(jīng)腹部 CT 和腹部立位平片檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心、腦、血管疾病,以及凝血功能障礙者。(2)腫瘤致腸梗阻、合并腹膜炎或腸壞死等患者。(3)臨床和隨訪資料不全者。以2021-01開展腹腔鏡腸粘連松解術(shù)為時間分界,選取2019-06—2020-12實施開腹腸粘連松解術(shù)的患者作為開腹組,將2021-01—2022-06采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的患者作為腹腔鏡組,每組33例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法患者入院后,協(xié)助完成各項常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡。氣管插管全麻,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。腹腔鏡組:以開放式直視法于距原切口至少5.0 cm的臍水平做1.0 cm切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力維持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar(觀察孔)和腹腔鏡探查。腹腔鏡引導(dǎo)下在引起梗阻的粘連部位的對側(cè)穿刺置入2個5 mm Trocar(操作孔)。為便于操作,3個孔宜構(gòu)成邊長約10 cm的等邊三角形。先用電剪分離腸管及網(wǎng)膜與腹壁的粘連,再尋找梗阻部位(擴(kuò)張與塌癟腸管交界處)。遵循“盡可保留腸管的完整性和長度”的原則,根據(jù)粘連腸梗阻的類型選取相應(yīng)的腔鏡器械實施粘連系帶切斷術(shù)、內(nèi)疝還納術(shù),以及粘連腸袢松解術(shù)等。最后自回盲部開始檢查小腸各段,直至Treitz韌帶,修補腸管漿肌層的損傷。生理鹽水沖洗腹腔,粘連部位涂抹透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠,由左上腹至右下腹順位排列小腸。放置腹腔管引流,退出器械、放出殘氣、拔除Trocar,結(jié)束手術(shù)[4]。開腹組:先切除原切口皮膚瘢痕,于原切口上端或下端的非瘢痕處逐層切開進(jìn)入腹腔。提起切口兩側(cè)的腹壁,直視下由下向上或由上向下邊將腸管和腹壁的粘連分開,邊擴(kuò)大切口直至將原切口全部打開。依據(jù)粘連的部位、范圍和類型實施相應(yīng)的方法松解粘連,解除梗阻,其余方法同腹腔鏡組[5]。2組術(shù)后均常規(guī)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓,以及應(yīng)用抗生素控制感染、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等。鼓勵患者盡早下床活動,以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后均獲1 a隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后第1天的視覺模擬評分法(VAS)評分、肛門恢復(fù)排氣時間、 排便時間和住院時間。VAS評分計0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。分值越低表示疼痛越輕[6]。(2)術(shù)后情況:止痛藥使用率、并發(fā)癥發(fā)生率,以及隨訪1 a期間粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組的手術(shù)時間和患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、 排便時間、住院時間均短于開腹組,術(shù)中出血量少于開腹組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后情況腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和止痛藥物使用率均低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后隨訪1 a期間的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

腸梗阻的治療原則亦適用于粘連性腸梗阻患者,盡管手術(shù)后仍會發(fā)生腸粘連和腸梗阻,但對長期反復(fù)發(fā)作的患者,在非手術(shù)難以去除病因、解除梗阻,以及有效改善患者臨床癥狀的情況下,手術(shù)仍是最有效的治療手段[7]。傳統(tǒng)開腹腸粘連松解術(shù)雖能有效解除梗阻,但需經(jīng)原切口進(jìn)入腹腔,手術(shù)切口較長,極易損傷與腹壁粘連的腸管,導(dǎo)致腹腔感染,甚至發(fā)生腸漏,加之對腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾較大,故術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險更高[8]。

近年來有諸多腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的可行性與安全性的臨床研究,結(jié)果表明,腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于開腹手術(shù),而且兼具微創(chuàng)、美容、安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[3-4,9]。其主要原因為:(1)氣腹?fàn)顟B(tài)下腸管與腹壁的粘連被懸吊于腹壁上,并持續(xù)存在一定張力,不但通過腹腔鏡可直觀、準(zhǔn)確、全面觀察引起梗阻的粘連部位和類型,而且使腸管與腹壁的粘連更容易進(jìn)行銳性分離,不易引起腸管損傷,并可減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。(2)在相對密閉環(huán)境條件下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),對腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾程度輕,因此可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度,并可減少切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險[10]。

本研究通過病例對照分析,結(jié)果顯示:腹腔鏡組患者的手術(shù)時間,以及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、 排便時間、住院時間均短于開腹組,且術(shù)中出血量更少,術(shù)后VAS評分、止痛藥物使用率和并發(fā)癥發(fā)生率更低。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后隨訪1 a期間粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,臨床應(yīng)用效果肯定。

由于腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的難度和風(fēng)險均較大,因此施術(shù)時需注意:(1)術(shù)前需依據(jù)患者的全身情況、局部體征,以及影像學(xué)檢查結(jié)果,評估粘連性腸梗阻的嚴(yán)重程度、類型和具體部位,嚴(yán)格掌握腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證。(2)合理掌握手術(shù)時機(jī),對臨床表現(xiàn)及腹部影像學(xué)檢查結(jié)果提示有絞窄性腸梗阻可能時,應(yīng)實施急診手術(shù)探查。對于單純性腸梗阻,則應(yīng)先予以支持治療和對癥處理,待患者全身情況得到有效改善后再擇期手術(shù)。(3)科學(xué)選擇腹腔鏡手術(shù)觀察孔和操作孔的位置和數(shù)目,以利于手術(shù)操作。(4)術(shù)中需依據(jù)粘連性腸梗阻的類型、部位、范圍等,采取相應(yīng)的粘連松解方法,最大可能保留腸管的完整性和長度,以免術(shù)后發(fā)生腸瘺或短腸綜合征。(5)對于腹腔鏡下難以松解的廣泛致密粘連,或發(fā)生難以在腹腔鏡處理的意外情況時,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),以盡最大可能保證患者的安全[11-12]。