張文

河南睢縣人民醫(yī)院麻醉科 睢縣 476900

結(jié)腸癌是臨床中較常見的結(jié)腸惡性腫瘤,好發(fā)于中老年群體[1]。腹腔鏡右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)是首選的治療手段[2]。全麻是腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)最常用的麻醉方式之一。有關(guān)研究結(jié)果顯示,麻醉、氣腹、手術(shù)創(chuàng)傷均可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而影響患者的術(shù)中血流動力學(xué)和術(shù)后免疫功能,不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。因此,選擇適宜的麻醉用藥對保證手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要。瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥,具有可控性強(qiáng)、術(shù)后患者蘇醒時(shí)間短等優(yōu)勢,常用于麻醉維持[4];丙泊酚是常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥,具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定等特點(diǎn),亦常用于全麻誘導(dǎo)或麻醉維持[5]。本研究擬評價(jià)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對全麻腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量及免疫功能的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擇期擬行腹腔鏡全麻右半結(jié)腸CME術(shù)的患者46例,年齡42～58歲,BMI18.76～22.79 kg/m2,ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):合并認(rèn)知功能、凝血功能、免疫功能嚴(yán)重異常,以及重要臟器功能障礙等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各23例。RP組應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚行麻醉維持,P組應(yīng)用丙泊酚行麻醉維持。

1.2 方法患者入室后開放靜脈通道,監(jiān)測HR、DBP、SBP、SpO2。麻醉誘導(dǎo):靜滴舒芬太尼0.5 μg/kg、力月西0.03 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg?；颊咭庾R消失后行氣管插管、機(jī)械通氣。RP組麻醉維持:靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1,丙泊酚0.08 mg·kg-1·min-1。P組麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚0.08 mg·kg-1·min-1。術(shù)中BIS維持40～60,間斷注射維庫溴銨維持肌松。當(dāng)MAP降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí),加快輸液;當(dāng)MAP升高超過基礎(chǔ)值20%時(shí),加深麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo):麻醉前(T0)、術(shù)后10 min(T1)、拔管后10 min(T2)2組患者的HR、DBP、SBP。(2)術(shù)后蘇醒質(zhì)量:睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間。(3)免疫功能:分別與術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h,采集患者清晨空腹靜脈血4 mL,以3 000 r/min離心20 min分離血清,以免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM水平。(4)不良反應(yīng):惡心嘔吐、低血壓、躁動、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。經(jīng)K-S檢驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成率或率進(jìn)行數(shù)據(jù)描述,采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)2組患者T0時(shí)的HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1時(shí)2組患者的上述指標(biāo)均較T0時(shí)升高,T2時(shí)均較T1時(shí)降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí)RP組患者的上述指標(biāo)與T0時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);P組患者的上述指標(biāo)均高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2時(shí)RP組患者的上述指標(biāo)均低于P組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后蘇醒質(zhì)量RP組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間均短于P組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

2.4 免疫功能指標(biāo)2組患者術(shù)前的IgM、IgA、IgG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h 時(shí),2組患者的IgM、IgA、IgG水平均較術(shù)前降低,其中RP組患者的IgM、IgA、IgG均高于P組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后體液免疫功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)2組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率居我國惡性腫瘤中的第2位[6]。經(jīng)解剖間隙進(jìn)行手術(shù)操作的腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)因具有避免腫瘤細(xì)胞殘留,更進(jìn)一步規(guī)范了右半結(jié)腸切除術(shù),可顯著提升生存獲益等優(yōu)勢,已廣泛在臨床開展[7-8]。由于右半結(jié)腸CME術(shù)涉及的器官和組織較多、手術(shù)范圍較廣,因此,選擇適宜的麻醉方法尤為重要[9]。

丙泊酚為超短效靜脈麻醉藥物,其半衰期較短,通過靶控輸注可靈活調(diào)節(jié)藥物濃度,使藥效更加穩(wěn)定持久,并有利于獲得最佳麻醉深度,臨床常用于全麻誘導(dǎo)及麻醉維持。臨床研究表明,丙泊酚會造成血壓、腦血流量下降,有引起暫時(shí)性呼吸障礙和低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動劑,起效快、持續(xù)時(shí)間短,對術(shù)后患者的蘇醒質(zhì)量影響較輕,其通過與阿片受體結(jié)合可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用而維持術(shù)中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,并通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝后經(jīng)尿排泄,所以心血管的應(yīng)激反應(yīng)較輕[11]。

本研究評價(jià)了瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對全麻腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量及免疫功能的影響。結(jié)果顯示,T1時(shí)2組患者的HR、DBP、SBP指標(biāo)均較T0時(shí)升高,T2時(shí)均較T1時(shí)降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但T2時(shí)RP組患者的上述指標(biāo)與T0的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P組患者的上述指標(biāo)均高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1、T2時(shí)RP組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于P組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RP組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間均短于P組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)?瑞芬太尼在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),能減少丙泊酚用量,從而減輕對血流動力學(xué)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響,故有利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定和提升術(shù)后蘇醒質(zhì)量[12]。亦有報(bào)道丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于下腹部手術(shù)患者全麻、靜脈麻醉及鎮(zhèn)痛效果均較為滿意[12]。

免疫球蛋白是介導(dǎo)體液免疫的重要效應(yīng)因子,對維持機(jī)體免疫功能和防御功能起到非常重要的作用。IgA是黏膜發(fā)揮局部防御的主要因子,IgG、IgM是抗血管內(nèi)感染的第一線抗體,其水平變化可直接反映機(jī)體免疫功能水平[13-14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6 h、12 h時(shí),2組患者的IgM、IgA、IgG水平較術(shù)前降低,但RP組患者的水平優(yōu)于P組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)槿鸱姨釓?fù)合丙泊酚能有效減少麻醉藥劑量,降低藥物的血液濃度,故更利于減輕對機(jī)體免疫功能的影響。

綜上所述,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于全麻腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)的麻醉維持,有利于穩(wěn)定術(shù)中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,提升術(shù)后蘇醒質(zhì)量,減輕對機(jī)體免疫功能的影響,其效果優(yōu)于單用丙泊酚。