李雅婭

河南濟源市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 濟源 459000

胃癌是我國最常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,病死率居惡性腫瘤的第2位。好發(fā)于50歲以上的男性。其病因尚未完全清楚,多與環(huán)境因素、飲食習慣、幽門螺桿菌感染、癌前病變,以及遺傳和基因等因素密切相關[1-2]。胃癌的治療策略是以手術為主的綜合治療,開放或腹腔鏡胃癌根治術是目前兩種主要的手術方式[3]。但由于患者術前即存在不同程度的營養(yǎng)不良,加之術后較長時間禁食和機體處于高分解代謝狀態(tài),故可加重營養(yǎng)不良程度而影響術后順利康復。因此術后營養(yǎng)支持是圍手術期的重要干預內(nèi)容之一[4]。序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)支持是依據(jù)患者術后病情及消化道功能,以氨基酸、多肽等基本過渡物質(zhì)逐漸實現(xiàn)以蛋白質(zhì)為基本的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持方法,可有效改善腸道微循環(huán),保護腸道免疫功能,改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)[5-6]。本研究擬通過病例對照分析,以探討胃癌根治術后序貫性EEN支持的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-01—2021-12于我院行胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準:(1)術前經(jīng)胃鏡病理組織學檢查明確診斷,并符合相關手術指征[7]。(2)患者術前胃腸功能和進食正常。(3)臨床資料齊全。排除標準:(1)存在心、腦、肝、腎等臟器嚴重疾病,以及內(nèi)分泌、免疫、血液等系統(tǒng)功能障礙和其他部位惡性腫瘤者。(2)術前接受激素、放化療者。(3)治療依從性差者。共納入64例患者,根據(jù)術后EN支持方法分為序貫性EEN支持組(EEN組)和常規(guī)EN支持組(對照組),每組32例。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術后第1天患者生命體征平穩(wěn)后,開始經(jīng)術中放置的鼻-空腸營養(yǎng)管予以EN支持。目標能量:25～30 kcal/(kg·d),蛋白量:1.5～2.0 g/(kg·d)。不足部分通過外周靜脈置入的中心靜脈導管(place a central venous catheter in a peripheral vein,PICC)行腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)補充。EEN組術后采用序貫性EEN:術后12 h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管以20 mL/h泵入5% 葡萄糖氯化鈉250 mL(廣東大翔制藥有限公司)。若患者能夠耐受,于術后第1天泵入氨基酸型營養(yǎng)制劑(1 kcal/mL,Novartis Nutrition Corporation)500 mL。若患者無不適,于術后第2天以20～30 mL /h泵入短肽型EN制劑百普力(1 kcal/mL,紐迪希亞公司)500 mL。觀察患者有否腹脹、腹痛、惡心等不適。若無不良反應,第3天以40～60 mL/h 泵入1 000 mL?；颊呷羧詿o不適,術后第4天開始以20～30 mL /h泵入整蛋白型EN制劑能全素(1 kcal/mL,紐迪希亞公司)500 mL。以后逐漸增加能全素劑量、減少短肽型EN和PN用量,直至從短肽型EN制劑序貫至整蛋白型EN制劑,最終達到目標能量。對照組行常規(guī)EN支持:術后48 h開始以20～40 mL/h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞公司),500 mL/d。隨后3 d以60～100 mL/h泵入,1 000 mL/ d。以后酌情逐漸增加用量,最終達到目標能量。2組患者術后肛門恢復排氣,無腹痛、腹脹等腹膜炎體征,體溫恢復正常連續(xù)3 d,可開始經(jīng)口進少量流質(zhì)飲食,并逐步增加進食的質(zhì)和量,直至完全經(jīng)口進飲食。

1.3 觀察指標(1)術后恢復指標:肛門恢復排氣時間、恢復經(jīng)口飲食時間,以及住院時間。(2)干預及干預后第6天時的營養(yǎng)指標:清蛋白(Albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)和血紅蛋白水平(Hb)水平。(3)EN期間不良反應:腹痛、嘔吐、腹脹。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術后恢復指標EEN組患者術后肛門恢復排氣時間、恢復經(jīng)口飲食時間,以及住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后恢復指標比較

2.3 干預前后營養(yǎng)指標干預前2組患者的ALB、TP、Hb水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后第6天時,2組患者的ALB、TP、Hb水平均較術前顯著改善,其中EEN組患者的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后的營養(yǎng)指標比較

2.4 EN期間不良反應EEN組患者EN期間不良反應的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者EN期間不良反應發(fā)生率比較

3 討論

胃癌好發(fā)于40～60歲的中老年人群,治療策略是以手術為主的綜合治療[8]。圍術期禁食和腫瘤細胞產(chǎn)生的炎癥因子、促分解代謝因子,以及腫瘤微環(huán)境引起的機體炎癥反應、免疫應答等均可引發(fā)營養(yǎng)不良[3],而根治術改變了消化道正常的解剖結(jié)構(gòu),影響患者術后的胃腸功能,又加重了患者營養(yǎng)不良的程度。有研究結(jié)果表明,作為胃癌綜合治療策略的一部分,圍術期營養(yǎng)支持可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,有效縮短住院時間和改善患者的預后效果[9]。因此,科學的營養(yǎng)支持治療對給患者提供充分的營養(yǎng)和提升預后效果具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果顯示,胃癌根治術后實施序貫性EEN支持患者的術后肛門恢復排氣時間、恢復經(jīng)口飲食時間,以及住院時間均短于對照組;干預后第6天時的ALB、TP、Hb水平均優(yōu)于對照組,EN期間不良反應的發(fā)生率低于對照組。差異均有統(tǒng)計學意義。亦充分表明了胃癌根治術后實施序貫性EEN支持的良好效果和安全性。分析其原因在于:(1)序貫性EEN支持是基于患者的病情與消化道功能的恢復情況為其提供不同類型的營養(yǎng)制劑,因此可滿足機體對營養(yǎng)的需求和促進腸道功能恢復。(2)序貫性EEN支持在術后 24 h內(nèi)便給予氨基酸或多肽為基礎的EN,然后依據(jù)腸道康復程度所能適應的營養(yǎng)物質(zhì),循序漸進過渡至以整蛋白為基礎的EN支持。不僅有利于蛋白質(zhì)的吸收,促進胃腸道蠕動,維護腸黏膜的屏障功能;還可刺激機體合成免疫球蛋白,提升機體免疫功能,促使患者盡快恢復,縮短住院時間[10-11]。(3)序貫性EEN中使用的氨基酸型營養(yǎng)制劑無需消化,能被機體快速吸收,更符合術后患者營養(yǎng)吸收規(guī)律;百普力亦能經(jīng)簡單消化被胃腸道吸收。故可有效改善患者的營養(yǎng)指標,還能為后期應用富含纖維素的能全素進行EN支持打下良好基礎。(4)序貫性EEN符合患者術后胃腸功能的漸進性恢復規(guī)律,有助于維持腸道血運、腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)及功能完整性,從而有效減少了營養(yǎng)支持不耐受引發(fā)的腹痛、腹脹等不良反應,提升了EN支持的安全性[12-13]。

綜上所述,序貫性EEN支持用于胃癌根治術后患者,能縮短術后恢復時間,提升機體營養(yǎng)指標,還能降低EEN期間不良反應的發(fā)生風險。本研究的局限性在于樣本量較少、隨訪時間不長,加之不同因素影響EEN治療惡性腫瘤效果的機制不同[14],可能會對預后分析造成一定偏倚。今后仍需進一步開展大樣本、多中心及長期隨訪的前瞻性研究證實。同時應加強圍術期營養(yǎng)風險的篩查和科學營養(yǎng)評估,盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良,及時進行合理的營養(yǎng)支持,為提高治療效果奠定堅實基礎。