崔建中

河南博愛(ài)縣人民醫(yī)院普胸外科 博愛(ài) 454450

肺大皰是胸外科的常見(jiàn)病,其中自發(fā)性氣胸是肺大皰臨床最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,常規(guī)表現(xiàn)為突發(fā)胸痛,憋氣及呼吸困難等,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)因具有切口美容性好、創(chuàng)傷程度輕、患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)成為肺大皰并自發(fā)性氣胸治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)水平的提升、微創(chuàng)器械的更新,手術(shù)切口逐漸由三孔發(fā)展到單孔操作孔。單孔胸腔鏡治療肺大皰并自發(fā)性氣胸在臨床亦得到逐漸應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道,單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)能夠達(dá)到與三孔胸腔鏡同樣的療效[2-3]。本研究回顧性分析肺大皰并自發(fā)性氣胸患者的臨床資料,比較單孔與三孔胸腔鏡的近期治療效果和安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-06—2022-04我院普胸外科收治的肺大皰并自發(fā)性氣胸患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果符合單側(cè)自發(fā)性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],肺壓縮體積>30%。(2)肺復(fù)張后CT掃描顯示有明確肺大皰,符合相關(guān)手術(shù)指征[5]。(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙,其他慢性肺部疾病,以及惡性腫瘤者。(2)非肺大皰所引起的繼發(fā)性肺大皰者。(3)合并復(fù)發(fā)性氣胸,或巨型肺大皰患者。共入組60例患者,其中采用單孔胸腔鏡手術(shù)30例(單孔組),采用三孔胸腔鏡手術(shù)30例(三孔組)。均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法[6-7]雙腔氣管插管,單肺通氣,全身麻醉。健側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。三孔組:于腋中線第8肋間做1.5 cm的切口作為觀察孔,分別于腋前線第 4 肋間及腋后線第7肋間作一2.0 cm的切口作為操作孔。逐層切開(kāi)置入 30°胸腔鏡探查胸腔。游離胸腔粘連,確定肺大皰的類(lèi)型,以合適的角度于肺大皰基底部的正常肺組織上放置切割吻合器切除肺大皰。充分止血,觀察肺組織斷面無(wú)出血、漏氣,留置胸腔引流管,固定胸膜并逐層縫合切口。單孔組:經(jīng)患側(cè)腋前線第3或第5肋間作一2.0～3.0 cm切口,逐層切開(kāi)進(jìn)入胸腔。置入30°胸腔鏡,探查胸腔,明確肺大皰的位置及類(lèi)型。提起肺大皰,在肺大皰基底部的正常肺組織上放置切割吻合器,將肺大皰切除,切緣間斷縫合加固。膨肺確認(rèn)無(wú)漏氣后,留置引流管,縫閉切口,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后適時(shí)拔除引流管,定期隨訪1 a。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后胸腔引流量、胸腔引流量管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后第1 天、第2 天的疼痛程度:分值0～10分,0表示無(wú)痛,10分表示劇痛,分值越高說(shuō)明疼痛程度越重[8]。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)2組手術(shù)過(guò)程順利,均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例,手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔組術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、總引流量、住院時(shí)間均少(短)于三孔組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 VAS評(píng)分單孔組患者術(shù)后第1天、第2天的VAS評(píng)分均低于三孔組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間復(fù)發(fā)情況2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1 a期間2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肺大皰的形成與末梢支氣管炎癥(肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫等)、先天基因異常,以及消瘦體形、肺尖缺血、吸煙等有關(guān)。肺大皰的主要并發(fā)癥為自發(fā)性氣胸,其發(fā)病機(jī)制尚未明確,主要癥狀為胸悶、氣短、呼吸困難等,主要體征是患側(cè)肺部呼吸音減弱或消失,甚至可見(jiàn)氣管移向健側(cè)。主要診斷方法是X線平片和CT。對(duì)肺大皰并自發(fā)性氣胸患者需及時(shí)進(jìn)行干預(yù),胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流排氣方法雖可有效消除臨床癥狀,但因沒(méi)有去除病因,故具有較高的復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)可完整切除肺大皰,故可更有效消除患者的臨床癥狀和避免復(fù)發(fā)。但其手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)胸壁組織的損傷較重,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。隨著微創(chuàng)外科理念的普及和操作水平的提升,電視胸腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、患者術(shù)后疼痛輕,以及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),目前已成為治療肺大皰并自發(fā)性氣胸的首選方案,而且已由三孔胸腔鏡、兩孔胸腔鏡向單孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)展,進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷和促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。

本研究對(duì)收治的60例肺大皰并自發(fā)性氣胸患者分別實(shí)施單孔與三孔胸腔鏡治療。結(jié)果顯示,2組均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。其中,單孔組術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、總引流量、住院時(shí)間均少于三孔組,術(shù)后第1天、第2天時(shí)的VAS評(píng)分低于三孔組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)顯著差異。術(shù)后隨訪1 a期間2組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。與有關(guān)研究的結(jié)果基本相同[2]。其原因在于:(1)單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)僅在腋前線第3或第5肋間作2.0～3.0 cm的小切口,作為觀察孔和操作孔,不但對(duì)胸壁肌肉、肋間神經(jīng)等組織的損傷較小,對(duì)胸腔的干擾較輕,更利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),而且不增加肺漏氣、肺不張等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),安全性好。(2)切口小而隱匿,符合現(xiàn)代美學(xué)要求。(3)三孔組雖能獲得較好的手術(shù)視野和操作空間,便于手術(shù)實(shí)施,但受到背部肌肉層次較多和血供豐富的影響,術(shù)中出血量多,且易致肋間神經(jīng)受損而加重術(shù)后疼痛程度。單孔胸腔鏡手術(shù)后患者的疼痛程度較輕,有助于術(shù)后進(jìn)行有效氧合活動(dòng)和改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)[11]。

需要注意的是:(1)單孔胸腔鏡手術(shù)因鏡頭與操作器械間可互相干擾,以及器械需要反復(fù)交換進(jìn)出,致使操作難度更大,手術(shù)時(shí)間并未明顯縮短。這與術(shù)者的操作熟練程度水平有關(guān)[12]。需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線,加強(qiáng)基本功訓(xùn)練,不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。(2)單孔操作應(yīng)用傳統(tǒng)單關(guān)節(jié)器械雖然能夠滿足肺大皰切除及胸膜摩擦術(shù)等治療需求,但如涉及血管、淋巴結(jié)的解剖,則必須應(yīng)用雙關(guān)節(jié)腔鏡器械才能成功完成治療,否則應(yīng)采取常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù),以有效提高手術(shù)的安全性[13]。

綜上所述,單孔與三孔胸腔鏡在臨床治療肺大皰并自發(fā)性氣胸患者中均有較好的安全性和良好效果,其中前者手術(shù)創(chuàng)傷更輕,患者康復(fù)進(jìn)程更快。