申猛

河南商丘市中醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是臨床常見的急性腦血管疾病,具有較高的病殘率和病死率,其中以基底核區(qū)出血最為常見。血腫對(duì)周圍組織的壓迫,可釋放大量炎癥因子造成繼發(fā)性腦水腫和神經(jīng)功能損害。因此,及時(shí)和有效清除血腫、減少炎癥因子釋放,對(duì)避免神經(jīng)功能繼發(fā)性損傷,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要[1-2]。本研究通過對(duì)64例高血壓基底節(jié)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的安全性和近期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-12—2023-01于我院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的64例HBGH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確高血壓病史,術(shù)前經(jīng)頭顱 CT 掃描診斷為HBGH,且符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[3]。(2)發(fā)病<24 h,出血量30～60 mL。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全,以及血液、免疫等系統(tǒng)疾病。(2)外傷或腦動(dòng)脈瘤、血管畸形等引發(fā)的腦出血者。(3)合并惡性腫瘤或存在其他手術(shù)禁忌證者。以2021-07—2023-01開展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為時(shí)間分界,選取2019-12—2021-06實(shí)施傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)的患者作為對(duì)照組,將2021-07—2023-01開展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者作為微創(chuàng)組,每組32例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法患者入院后均給予脫水、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備。全麻,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)照組:根據(jù)CT定位確定手術(shù)切口位置,避開頭部重要血管及功能區(qū)域,距血腫最近的頭皮處行一馬蹄形切口,逐層切開,打開腦硬膜,沿腦回方向切開皮質(zhì)至血腫區(qū)。顯微鏡輔助下清除血腫后應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗,直至無新鮮血液流出。血腫腔內(nèi)置管引流,依據(jù)腦壓情況決定是否骨瓣回納,關(guān)顱后逐層縫合皮膚[3]。微創(chuàng)組:參照CT定位以血腫最大斷層平面中心在體表的投影處為靶點(diǎn)。經(jīng)靶點(diǎn)垂直于矢狀平面作直線,該直線與顱表的交點(diǎn)定為穿刺點(diǎn)。穿刺進(jìn)入血腫中心后退出針芯,連接無菌注射器緩慢抽吸血腫,血腫清除50%時(shí),應(yīng)用生理鹽水沖洗血腫腔,直至沖洗液清澈。血腫內(nèi)注入2～3 mL尿激酶血腫液化劑,放置引流管接無菌引流袋。閉管3～4 h后開放引流。2組患者術(shù)后定期行CT復(fù)查并根據(jù)復(fù)查結(jié)果和血腫清除情況,決定引流時(shí)間及沖洗次數(shù)。繼續(xù)給予脫水、降顱壓、控制血壓、補(bǔ)液等常規(guī)治療[4-5]。術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率(手術(shù)前后血腫體積差/術(shù)前血腫體積×100%)、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、切口感染、再出血。(3)術(shù)前及術(shù)后4周時(shí)的血清炎性因子指標(biāo):采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)神經(jīng)元特異烯醇化酶(NES)、特異蛋白(S100B),采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)。嚴(yán)格按說明書指導(dǎo)進(jìn)行操作。(4)術(shù)前及末次隨訪時(shí),根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損評(píng)分:含13 個(gè)條目,總分0～42分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)。(5)末次隨訪應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表( GOS)分級(jí)[6]評(píng)價(jià)預(yù)后效果:生活完全自理為Ⅴ級(jí)(優(yōu)),生活可以基本自理為Ⅳ級(jí)(良,輕度殘疾),生活不能自理為Ⅲ級(jí)(重度殘疾),植物生存為Ⅱ級(jí),死亡為Ⅰ級(jí)。以V+Ⅳ級(jí)為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平術(shù)前2組患者的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周時(shí),2組NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平均較術(shù)前降低,其中微創(chuàng)組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β 水平比較

2.4 NIHSS評(píng)分術(shù)前2組患者的NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)2組患者的NIHSS評(píng)分均較術(shù)前改善,且微創(chuàng)組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.5 預(yù)后效果末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組患者的預(yù)后良好率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者手術(shù)前后預(yù)后效果比較

3 討論

HBGH是高血壓常見和嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,持續(xù)高血壓狀態(tài)可導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生變性、缺血、壞死、微小動(dòng)脈瘤形成等病理改變,進(jìn)而引起顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂發(fā)生腦出血。血腫壓迫、凝血塊的毒性降解產(chǎn)物等的持續(xù)損傷,可加重周圍腦組織水腫或進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高,形成腦疝而危及生命。因此,及時(shí)清除腦內(nèi)血腫、解除血腫對(duì)腦組織的壓迫、抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng),對(duì)避免顱內(nèi)環(huán)境惡化和形成惡性循環(huán)有重要臨床意義。

手術(shù)創(chuàng)傷能夠引起機(jī)體釋放大量炎癥因子,hs-CRP是反映炎癥程度的敏感指標(biāo)之一;IL-1β能促進(jìn)炎性因子產(chǎn)生,與hs-CRP等因子一同參與HBGH后的炎性反應(yīng)。長時(shí)間持續(xù)性嚴(yán)重炎性反應(yīng)可促使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步受損、凋亡,出現(xiàn)更嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷[7-8]。相關(guān)研究結(jié)果表明,NES是應(yīng)用最廣泛的神經(jīng)損傷生物標(biāo)志物,而S100B作為一種酸性鈣結(jié)合蛋白,主要由活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌,可有效調(diào)控復(fù)雜神經(jīng)元,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,其水平變化能夠客觀反映膠質(zhì)細(xì)胞的狀況。因此檢測(cè)兩者的血清水平,對(duì)顱腦損傷患者的預(yù)后效果均有良好的預(yù)測(cè)能力[9-10]。

傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)能夠最大程度將血腫清除,但其創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥多,不利于術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)通過微創(chuàng)穿刺法清除顱內(nèi)血腫,避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)損傷重和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),安全性高。不僅可有效清除血腫、解除血腫的壓迫及毒性效應(yīng),而且可最大程度緩解手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥因子瀑布樣連鎖反應(yīng)。術(shù)后經(jīng)反復(fù)液化治療,還能顯著提升血腫清除率,利于改善患者臨床癥狀,減輕神經(jīng)損傷程度,有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),尤其適用于年老體弱、基礎(chǔ)狀況差的患者[11-12]。本研究結(jié)果亦顯示,2組血腫清除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組;術(shù)后4周時(shí)的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平低于對(duì)照組;末次隨訪時(shí)的NIHSS評(píng)分和預(yù)后良好率均優(yōu)于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦充分表明了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HBGH的安全性和良好的近期效果。由于本研究納入樣本量不大,隨訪時(shí)間有限,結(jié)果可能存在一定偏倚。今后需增加樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步完善研究加以論證。

綜上所述,與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)比較,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HBGH,有利于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)、改善患者的神經(jīng)功能和提高預(yù)后效果。