侯曉俊 李樂 王征 杜新峰 王新

南陽市中心醫(yī)院（河南省南陽市，473000）

甲狀腺癌是較為常見的惡性腫瘤之一，占惡性腫瘤發(fā)病率的1%～2%，近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，主要發(fā)生在中老年人群中，年輕人也時有發(fā)病，而一旦發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)進入晚期，手術(shù)治療是中晚期甲狀腺癌有效的治療方法，配合化療、放射治療等，提高患者的生命質(zhì)量[1]。但患者對于甲狀腺癌的恐懼感會一直存在，嚴(yán)重影響了患者的心理健康[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對甲狀腺癌手術(shù)患者行護理干預(yù)能有效改善患者心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。正念冥想是采用以正念技術(shù)為核心的護理干預(yù)方法[3]，包括禪修、內(nèi)觀、正念減壓、正念認(rèn)知等，主要是提高患者積極的個體情緒體驗，降低負(fù)性的個體情緒體驗，提高個體生活質(zhì)量。目前正念冥想技術(shù)在不同疾病中得到了較好的應(yīng)用[4]。SHOW 模式是由小視頻、書面手冊、口頭指導(dǎo)、微信首字母組合的縮寫，是應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行健康知識傳播，是傳統(tǒng)健康教育的有力補充[5]，本次研究應(yīng)用SHOW 模式下的正念冥想在甲狀腺癌患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2021年1—12月住院行甲狀腺癌手術(shù)的患者80 例。納入條件:患者經(jīng)過組織切片病理檢查，確診為甲狀腺癌;術(shù)前患者經(jīng)抑郁自評量表與焦慮自評量表均存在抑郁或焦慮。排除條件:術(shù)后發(fā)生心肺、肝腎等重要器官的并發(fā)癥;患有精神障礙、神志不清患者;存在語言溝通障礙，無法進行正常的交流。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組40 例。對照組中男14 例，女26 例；平均年齡50.05±9.36 歲；小學(xué)及以下8 例，初中12 例，高中15 例，大專及以上5例；乳頭狀腺癌30 例，濾泡狀癌7 例，髓樣癌3 例；全/近全甲狀腺切除術(shù)25 例，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)15 例。觀察組中男16 例，女24 例；平均年齡49.12±10.14 歲；小學(xué)及以下7 例，初中11 例，高中17 例，大專及以上5 例；乳頭狀腺癌29 例，濾泡狀癌8 例，髓樣癌3 例；全/近全甲狀腺切除術(shù)27 例，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)13 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2020-0026）?；颊咦栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者主要采用常規(guī)護理，在術(shù)后加強對心率、呼吸、脈搏等生命體征的監(jiān)測；密切觀察預(yù)防手術(shù)切開感染；對患者手術(shù)部位疼痛管理；飲食與運動護理等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 開展常規(guī)術(shù)后護理聯(lián)合SHOW 模式下的正念冥想。由外科臨床醫(yī)師1 名、外科護理部護士長1 名、外科護理部骨干護理4 名、臨床心理治療師1 名，組成多學(xué)科的課題組。負(fù)責(zé)干預(yù)方案的設(shè)計，全員參與討論和課題設(shè)計。SHOW 模式正念冥想護理模式具體如下。

（1）小視頻（show video，S）; 由課題組拍攝的關(guān)于正念冥想的小視頻，通過醫(yī)院的影視系統(tǒng)自動傳輸?shù)交颊叩牟〈睬暗膇pad 客戶端，患者在ipad上下載小視頻，可以循環(huán)播放。小視頻的更新和推送在每天16:00 后，主要是通過小視頻向患者介紹正念冥想的地點選擇、方法、內(nèi)容、鍛煉時間、注意事項等內(nèi)容。實施正念冥想時建議選擇安靜無人的地方，或者嘈雜較小的地方，關(guān)閉自己攜帶的手機等可能發(fā)出噪聲的設(shè)備，視噪聲如無聲，每次冥想20～40 min，可以設(shè)置定時器，或者事先請人觀察時間及時提醒自己。正念冥想的主要內(nèi)容是自我內(nèi)視、觀察，不進行自我價值的判斷，內(nèi)視主要包括自我情緒、疾病、想法等；對當(dāng)下的狀況保持耐心，愿以平常的心態(tài)坦然接受當(dāng)下的事件。對自己信任，具有積極的心態(tài)保持自我智慧和能力；對當(dāng)下的事件保持無為的心態(tài)，不努力強求治療的效果；接受當(dāng)下發(fā)生的事情，放下心中的好惡念想，正視自己內(nèi)心的身心事件。

（2）書面手冊（handbook，H）：手冊主要由課題組自行設(shè)計，手冊內(nèi)容涵蓋甲狀腺疾病的醫(yī)學(xué)知識，甲狀腺疾病的手術(shù)治療，負(fù)性情緒的管理，正念冥想的方法等，另外還有其他內(nèi)容，如每日鍛煉時間，每周鍛煉記錄，每月鍛煉體會等；在入院時伴隨入院健康教育一起發(fā)放，并告知患者手冊的使用方法。

（3）口頭指導(dǎo)（oral，O）：每天由課題組內(nèi)受過培訓(xùn)的護理人員在患者入院時、住院時進行口頭正念冥想咨詢和講解，在患者觀看小視頻后，每天進行15 min 左右的口頭指導(dǎo)，采用統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語進行講解，指導(dǎo)患者進行正念冥想，每天30 min 左右，每周至少練習(xí)6 次。

（4）微信方式（WeChat，W）:于患者入院時關(guān)注公眾號，在公眾號上定期推送正念冥想相關(guān)的視頻和文章，再用在線溝通或打卡的方式，與患者及其家屬實現(xiàn)全方位的聯(lián)動，為患者及其家屬提供視頻教學(xué)，含有真人視頻示范、文字講解和圖的解說等，在患者住院及出院后提供正念冥想的訓(xùn)練相關(guān)咨詢和指導(dǎo)。

1.3 調(diào)查方式

本研究中問卷調(diào)查部門均由參加課題組組織的培訓(xùn)，且培訓(xùn)合格后參與調(diào)查。分別在患者入院后的1～2 d 內(nèi)完成首次調(diào)查，出院后3 個月時患者到醫(yī)院復(fù)查完成術(shù)后的問卷調(diào)查。每次問卷調(diào)查均在安靜獨立的護理宣傳室內(nèi)進行，運用客觀的指導(dǎo)用語，完成且核對無誤后回收問卷。入院時和隨訪的問卷回收率均為100%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）焦慮、抑郁水平:分別采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）與焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），量表由Zung 編制于1965年和1971年[6-7]。目前用于臨床負(fù)性心理測量的常用量表。SDS 含有20 個條目（1～4級評分）。SDS 評分在53～ 62 分為輕度，63～72 分為中度，72 分以上為重度。SAS 含有20 個條目（1～4級評分）、1=沒有或很少有時間，2=有小部分時間，3=相當(dāng)多的時間，4=幾乎全部有時間；正向評分項目采用1～4，負(fù)向評分項目采用4～1。SAS 評分50～59 分為輕度，60～69 中度，69 分以上為重度[8]。

（2）生活質(zhì)量量表：采用EORTC QLQ-C30量表[9]，該量表主要用于評估癌癥患者生活質(zhì)量。包含認(rèn)知、情緒、角色、社會、軀體等5 個功能領(lǐng)域，共30 個條目，QLQ-C30 評分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

（3）滿意度評價：采用自制的護理滿意度評分量表，包括服務(wù)與技術(shù)方面8個條目（總分56分）、關(guān)心與愛護方面8 個條目（總分56 分）、環(huán)境與指導(dǎo)方面5 個條目（總分35 分），每個條目分為很不滿意、不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意、很滿意，各記1～7 分，分值高說明患者對護理服務(wù)質(zhì)量滿意度高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.879。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SAS8.4 進行統(tǒng)計分析，計量資料均采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者SAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分的比較（分）Table 1 compare of SAS scores between the two groups of patients before and after the intervention(points)

2.2 兩組患者干預(yù)前后SDS 評分的比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SDS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者SDS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS 評分的比較（分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups of patients before and after intervention(points)

2.3 干預(yù)前后兩組患者QLQ-C30 總均分及各維度因子得分的比較

干預(yù)前，兩組QLQ-C30 總均分及各維度得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組QLQ-C30 總均分及各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QLQ-C30 總均分及各維度因子得分的比較（分）Table 3 Comparison of QLQ-C30 total mean scores and factor scores of each dimension between the two groups of patients before and after intervention(points)

2.4 兩組患者滿意度評分比較

結(jié)果顯示，觀察組患者護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較（分）Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients(points)

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病速度在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)增長趨勢，尤其中青年女性增加明顯，有研究調(diào)查顯示，女性的甲狀腺癌的發(fā)病是男性的3 倍之多[10]。研究認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率2000年為3.62/10 萬，之后10年增加到11.42/10 萬[11]。甲狀腺癌發(fā)病在年齡組中顯示55 歲呈現(xiàn)高峰，之后甲狀腺癌的病死率增高，手術(shù)是甲狀腺癌有效的治療方法之一，多數(shù)經(jīng)過治療90%的患者生存期達5年[12-14]。甲狀腺癌患者經(jīng)過手術(shù)治療，本身的創(chuàng)傷性，對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，患者容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力和不良情緒，以及患者對甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)的不確定性等多種因素，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀特征，如長期未得到較好的改善，將影響患者的睡眠、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量[15-17]。

3.1 SHOW 模式正念冥想降低了甲狀腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁情緒

SHOW 模式通過視頻、書面手冊、口頭指導(dǎo)和微信的方式，向患者傳播正念冥想的心理護理方式，通過患者的視覺、聽覺、手寫和思維讓患者內(nèi)心安寧和平靜，產(chǎn)生正向的冥想，而發(fā)揮生物體內(nèi)在的潛意識和動力，增強患者與疾病抗?fàn)幍男拍?，提高其健康的生活行為方式[18-19]。有研究認(rèn)為[20]，SHOW 模式下的正念冥想可以有效的降低肺癌患者的抑郁和焦慮情緒，比常規(guī)的正念冥想效果更好。本研究將SHOW 模式應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后患者中，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，提示SHOW 模式下的正念冥想可以降低甲狀腺癌術(shù)后患者的抑郁和焦慮水平。這可能是由于SHOW 模式采用小視頻的方式進行護理干預(yù)，打破了時間和空間的限制，患者可以更加自由地觀看和學(xué)習(xí)正念冥想[21-22]；通過小視頻更加直觀地掌握正念冥想的方法和姿勢；通過書面手冊，有助于患者對自己的鍛煉起到自我檢查和督促的效果，有助于正念冥想的落實[23-24]；口頭指導(dǎo)有助于訓(xùn)練者發(fā)現(xiàn)患者正念冥想訓(xùn)練不正確姿勢等及時糾正，掌握正確的訓(xùn)練方法；微信有利于加強與患者及家屬的溝通交流，增加對患者的情感支持，有助于患者建立積極的信念[25-26]。通過正念冥想的積極實施，患者得到自我放松，積極配合治療，對未來充滿信心，均有助于降低了患者的焦慮和抑郁情緒。

3.2 SHOW 模式正念冥想提高了甲狀腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量

本研究顯示，干預(yù)后觀察組QLQ-C30 總均分及各維度因子得分高于對照組，提示，經(jīng)過SHOW模式下的正念冥想有利于生活質(zhì)量的提高，一方面是由于SHOW 模式下的正念冥想的護理干預(yù)，患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒得到改善[27]，患者康復(fù)治療的依從性也得到了提高，內(nèi)心存在著無為的心理狀態(tài)，不計較疾病一時的效果，保持一顆安逸積極樂觀的心態(tài)，促進患者生活質(zhì)量的提高；另一方面，患者在SHOW 模式下的正念冥想，使得患者的內(nèi)心得到寧靜，患者的自我期望值合理，保持積極樂觀的心態(tài)，對自身疾病有正確的應(yīng)對思維，從而患者對自身的角色有正確的認(rèn)知，對疾病認(rèn)知提高，合理的進行情緒控制，軀體功能和社會功能得到提高[28]。

3.3 SHOW 模式正念冥想提高了甲狀腺癌術(shù)后患者的護理滿意度

本研究顯示，患者術(shù)后對護理的滿意度得到提高，對護理的服務(wù)水平和質(zhì)量有高度的認(rèn)可，對護理人員的關(guān)心和愛護較為滿意，對住院環(huán)境等各方面感覺滿意，治療過程中對術(shù)后治療和護理積極配合[29-30]，這與全科室護理人員常規(guī)的護理技術(shù)培訓(xùn)和開展的人文建設(shè)等各種活動有關(guān)，護理人員的技能得到提高，對患者的護理認(rèn)知也提高，護理過程中得到患者更多的認(rèn)可，提高了護理的滿意度。

總之，SHOW 模式下的正念冥想在甲狀腺癌術(shù)后的患者中應(yīng)用，通過小視頻、書面手冊、口頭指導(dǎo)、微信等方式多角度向患者傳播正念冥想，通過改變患者內(nèi)心的理念、樹立正向的應(yīng)對疾病的信心，健康的生活行為方式，促進患者有效的改善甲狀腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者對護理的服務(wù)和技術(shù)、關(guān)心和愛護、環(huán)境和指導(dǎo)等方面的滿意程度。但本研究在我院內(nèi)組織，選擇的樣本量較小，可能其代表性還不夠，研究的信度和效度還有待于進一步驗證，今后還需開展多中心深入研究。SHOW 模式下的正念冥想是一個探索和逐步完善的過程，我們還需要進一步探討SHOW 模式下正念冥想其他有效的護理方法，在不同年齡人群中的進一步探索，以更符合臨床各年齡組人群的護理需求。