魏海芳 鄭虔楓 陳蘭 林曉璐 林華蕊

福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院（福建省福州市，350108）

高血壓是我國突出的公共衛(wèi)生問題，在老年人中的患病率約為49%，在高齡人中的患病率更是高達90%[1]。高血壓被公認為心腦血管疾病的危險因素，每年因高血壓及相關疾病而死亡的人數(shù)超過200 萬例[2-3]。如何提高高血壓護理質(zhì)量成為護理人員關心的問題。態(tài)勢（SWOT）分析法是一種經(jīng)典的戰(zhàn)略管理技術，其中“S”指優(yōu)勢（strengths），“W”指劣勢（weaknesses），“O”指機會（opportunities），“T”指挑戰(zhàn)（threats），其本質(zhì)是系統(tǒng)評價自身的內(nèi)部和外部條件，分析優(yōu)勢和劣勢，面臨的機會和威脅，從而制訂最佳經(jīng)營戰(zhàn)略[4-6]。本研究運用SWOT 分析法為高血壓患者制訂個性化護理措施和改進護理服務質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月—2022年8月住院高血壓患者136 例為研究對象，將2019年8月—2020年8月住院高血壓患者68 例作為對照組，按照組間基本特征具有可比性的原則，選擇2021年8月—2022年8月住院高血壓患者68 例為觀察組。納入條件：符合國際高血壓學會（ISH）發(fā)布的《ISH2020 全球高血壓實踐指南》中診斷標準[7]；內(nèi)科保守治療；無高血壓腦出血。排除條件：伴有視聽說障礙、老年癡呆、精神病史。觀察組中男35 例，女33 例；年齡41～84 歲，平均66.36±7.27 歲；病程7～24年，平均13.83±3.44年。對照組中男39 例，女29 例；年齡44～87 歲，平均65.23±9.05 歲；病程5～27年，平均14.41±4.27年。兩組患者性別、年齡、病程的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2021KS-36-1），患者對本研究知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，指導患者飲食、規(guī)律用藥、適度活動等。予以個體化的戒煙戒酒指導、用藥管理、飲食及運動處方。培養(yǎng)良好的排便習慣，遵醫(yī)囑預防性使用通便藥物，預防便秘。有營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良患者強化飲食干預，必要時采取營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抗感染能力。

1.2.2 觀察組 接受基于SWOT 分析法指導的個性化護理方案，具體方法如下。

1.2.2.1 住院期間的護理

（1）完善入院評估：患者入院后，記錄其基本信息，測量血壓，做好以下臨床評估：①評估血壓水平及心率，中國高血壓患者心率管理多學科專家共識（2021年版）中指出心率加快對高血壓患者發(fā)生靶器官損害、心血管事件和全因死亡率具有重要影響，要排查患者心率加快的誘因與原因，做好心率管理[8-9]；②采用“中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測（China-PAP）模型”[10]進行心血管病風險評估；③評估家族史及生活方式（包括吸煙、飲酒、飲食、運動、排便等）；④評估降壓藥的品種、療效、用法、用量的合理性及依從性等；⑤評估伴發(fā)疾病及藥物治療控制情況；⑥評估跌倒風險，對于老年、高齡、既往有重大疾病史等高?；颊咴u估有無營養(yǎng)不良風險和衰弱狀況；⑦評估心理狀態(tài)。

（2）強化遵醫(yī)用藥意識：常規(guī)向患者發(fā)放健康教育手冊。對患者進行訪談，時間約為20 min，先鼓勵患者自由暢談如何看待自身疾病以及確診高血壓以來的就診和用藥行為，評價患者的用藥依從性，依從性好者予以表揚，依從性差者要詳細將原因記錄在案，歸結(jié)為以下幾類原因：對高血壓的危害存在僥幸心理；認為高血壓為流行病，很多人罹患，無需太重視；認為長期服藥太麻煩；認為長期服藥經(jīng)濟負擔重；認為當下無癥狀不必服藥；記憶力下降忘記服藥。護士針對患者不規(guī)范服藥的原因要進行針對性的說服教育，每隔1～2 d 教育1 次，進行密集教育，培養(yǎng)患者正確的藥物治療觀念。對于記憶力差的患者，要聯(lián)合家屬參與到患者的服藥管理中。

（3）防治藥物不良反應：護士要熟悉常用降壓藥的作用機制、用法用量、禁忌證、藥物相互作用及常見不良反應，參考《高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識》[11]制作“安全用藥便利貼”，根據(jù)患者的降壓藥品種類發(fā)放相應的便利貼，并貼于藥盒之上，如：①服用利尿劑的患者，告知其這類藥可導致尿頻，最好在每天中的早些時候服藥，以減少夜尿次數(shù)；可引起頭暈，變換體位時動作要緩慢；這類藥對血糖有影響，合并糖尿病的患者需更加頻繁地監(jiān)測血糖；合并痛風的患者不宜使用本藥。②服用ACEI 和ARB 的患者，告知其若忘記服藥，請盡快補服，若已接近下一次服藥時間，則不必補服；當出現(xiàn)面部、嘴唇、舌頭或咽喉腫脹、呼吸困難、蕁麻疹等反應時要及時告知醫(yī)護人員；服藥期間需監(jiān)測血鉀水平。③服用鈣通道阻滯劑的患者，告知禁止飲酒和飲用葡萄柚汁；服藥初期可能會出現(xiàn)頭痛，之后會逐漸消失。④服用β受體拮抗劑的患者，告知其這類藥可能對駕車或操縱機器的能力產(chǎn)生影響，服藥期間盡量不駕車或操縱機器；不能突然停藥，以免引起心率加快；若出現(xiàn)呼吸困難，需及時告知醫(yī)護人員。⑤服用α1受體阻滯劑的患者，告知其這類藥可引起頭暈乏力，在變換體位時要尤為當心，夜間上廁所時要防止跌倒；不飲酒，尤其是在晚上容易加重頭暈和尿頻。

（4）警惕體位性低血壓發(fā)生：預防措施包括按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，服藥時取坐位，服藥后密切監(jiān)測血壓。合并糖尿病者同時密切監(jiān)測血糖，特別在餐后、沐浴、便后要做好血壓監(jiān)測[12]。早上起床以及長久靜臥后，要避免迅速變換體位，應先在床上活動四肢，然后慢慢起身改為半臥位，慢慢移至床邊，雙腿自然垂下，3 min 后緩慢站起來，若有視物模糊、頭暈等情況，立即坐下或躺下。如廁后起身也要遵循緩慢原則。

（5）防跌倒護理：對跌倒低風險患者，優(yōu)化病房設施設備，做好防跌倒提醒，講解防跌倒知識；跌倒中風險患者，在低風險措施上，對患者進行相關穩(wěn)定性訓練，囑患者盡量減少走動；跌倒高風險患者，在中風險患者基礎上，在床頭做好防跌倒標識，活動時必須有家屬或護士陪同，最好在床上排便。

（6）心理護理：主動與患者進行溝通交流，要注意使用恰當?shù)臏贤记?，包括語言溝通和非語言溝通，從而提高溝通有效性，并建立信任的護患關系。觀察患者的情緒變化，及時為其提供心理支持。對于認知不足、缺乏治療信心的患者，通過開導法提高其認知；對于焦慮、抑郁的患者，指導患者通過音樂療法、放松技術等手段轉(zhuǎn)移注意力，平衡內(nèi)我。

（7）出院指導：患者出院當天對患者進行治療性生活方式指導，包括：①嚴格戒煙，并減少吸入二手煙；②避免久坐，有計劃、漸進性地增加運動，推薦慢跑、游泳、騎自行車等，每周至少4 d，每天60 min，減輕體質(zhì)量；③嚴格限鹽，每日攝入量不超過6 g，每天攝入膽固醇不超過300 mg。減少甜食、動物脂肪、含糖飲料等攝入，同時不宜大量飲用濃茶、咖啡，以免引起心率加快。合并高脂血癥的患者要戒酒，其他患者若有飲酒嗜好，可少量飲酒，酒精攝入量男性每天不超過25 g，女性不超過15 g[13]。④保持愉悅的心情。

1.2.2.2 出院后延續(xù)護理

（1）提高患者的自我管理能力：患者使用智能手機加入微信群，對于不會使用微信的患者由其家屬代替，定期在群內(nèi)發(fā)布高血壓相關的小文章和微視頻對患者進行持續(xù)的健康教育，包括高血壓的診斷界值、伴隨疾病、對器官的損害、降壓目標值等知識以及規(guī)律測量血壓、遵醫(yī)囑服藥、養(yǎng)成健康的生活方式等行為，讓患者通過不斷的學習提高其認知水平和自我管理能力。

（2）分層管理：根據(jù)患者的風險評估設定管理等級，低、中危患者采取一般管理，出院后每月電話或門診隨訪1 次，共3 個月，若血壓一直控制良好，則囑患者定期到社區(qū)醫(yī)院進行管理；若血壓控制不佳則延長管理時間，直至病情穩(wěn)定。高?；颊卟扇≈攸c管理，出院后第1 周電話隨訪1 次，之后每2 周隨訪1 次，每月門診隨訪1 次，直至風險評估等級下降，病情穩(wěn)定后，囑患者定期到社區(qū)醫(yī)院進行管理，否則延長管理時間。

1.3 觀察指標

（1）服藥信念：采用中文版服藥信念特異性問卷[14]，包括服藥必要信念、服藥顧慮信念2 個維度，共10 個條目，每個條目1～5 分，總分=必要信念分數(shù)-顧慮信念分數(shù)，總分范圍為-20～20 分，分數(shù)越高則服藥信念越強。

（2）服藥依從性：采用中文版Morisky 服藥依從性量表[15]進行評估，共 8 個條目，總分范圍為0～8 分，分數(shù)越高則服藥依從性越高。

（3）風險事件發(fā)生情況：記錄兩組跌倒、體位性低血壓、便秘、感染、焦慮/抑郁、心腦血管事件、護患糾紛等事件發(fā)生情況。

（4）非計劃性再入院率：非計劃性再入院為上一次住院診療結(jié)束出院后無法預測的因相同或相關疾病再入院[16]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理干預前后服藥信念和服藥依從性評分的比較

護理干預前，兩組患者服藥信念和服藥依從性評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者服藥信念和服藥依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后服藥信念和服藥依從性評分的比較（分）Table 1 Comparison of medication belief and medication compliance scores before and after nursing between the two groups (points)

2.2 兩組患者風險事件發(fā)生率比較

護理干預后，觀察組患者風險事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者風險事件發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of risk events between the two groups

2.3 兩組患者非計劃性再入院率比較

護理干預后，觀察組患者無非計劃性再入院者，而對照組有6 例患者非計劃性再入院，觀察組患者的非計劃性再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者非計劃性再入院率比較Table 3 Comparison of unplanned readmission rates between the two groups

3 討論

SWOT 分析法通過有機地綜合分析組織中的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，能夠全面系統(tǒng)地分析研究對象所處情景，形成自身結(jié)構(gòu)化的平衡系統(tǒng)，具有顯著結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的特征[17-19]。本研究運用SWOT 法分析了高血壓患者的護理現(xiàn)狀，優(yōu)勢在于護士的專業(yè)能力與技能扎實。劣勢在于護士的主動性較差，機械性較強，并且缺乏人文護理理念。機遇在于醫(yī)院重視護理隊伍的培養(yǎng)。而高血壓護理面臨的挑戰(zhàn)則主要體現(xiàn)在患者普遍年齡大，合并癥多，認知有限，依從性低，耐藥，血壓控制率低，容易發(fā)生跌倒、體位性低血壓、心腦血管事件、便秘、焦慮、抑郁等不良事件，嚴重時引起護患糾紛，同時患者的自我管理能力低下，對于高血壓的控制十分不利[20-23]。綜合分析這些現(xiàn)狀，據(jù)此制訂了相應策略，包括S-O 策略、W-O 策略、S-T 策略、W-T 策略，將這些策略應用到實際護理中形成了個性化護理，根據(jù)患者的年齡、病情、社會—心理等因素制訂適合其自身需求的護理措施，是一種人文護理模式。個性化護理對護士提出了更高的要求，需要護士具備主動服務的意識，并關注患者生理—心理—社會多維度需求，讓護理變得有整體性、個體性、預見性以及人文性[24-26]。

3.1 基于態(tài)勢分析法指導的高血壓個性化護理可有效提高患者的服藥信念和服藥依從性

服藥依從性是高血壓管理中的首要問題之一，服藥依從性直接關系著慢性病的臨床結(jié)局，我國高血壓患者的服藥依從性普遍偏低，能夠做到長期規(guī)范用藥的患者僅占43%[27]。本研究結(jié)果顯示，護理干預后觀察組患者服藥信念和服藥依從性評分高于對照組?？梢奡WOT 指導下的個性化護理，充分發(fā)揮了護理人員在高血壓治療與管理中的作用，完善的入院評估讓患者感受到護理的系統(tǒng)性以及護理人員對生命的責任感，護士通過訪談強化患者遵醫(yī)用藥意識，護患雙方之間的溝通增加，這不僅是一個知識獲得的過程，也是情感傳遞的過程，患者的服藥信念會受到激發(fā)。此外，制作“安全用藥便利貼”讓患者了解相關藥物的風險，并有預見性地制訂對應措施，讓患者不再因為懼怕藥物不良反應而不遵醫(yī)服藥。因此，提高了患者的服藥信念和服藥依從性。

3.2 基于態(tài)勢分析法指導的高血壓個性化護理可有效防范患者暴露于風險事件中

高血壓患者由于年齡大，基礎疾病多，多重用藥，而且很多有營養(yǎng)不良風險和衰弱表現(xiàn)[28-29]，容易發(fā)生跌倒、體位性低血壓、感染、便秘等不良事件，從而增加心腦血管事件的發(fā)生風險。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者風險事件發(fā)生率低于對照組。這是由于SWOT 指導下的個性化護理是一種預見性護理，能夠防患于未然，從而有效降低高血壓患者的風險事件發(fā)生率，保證患者更加安全地出院，提高患者及家屬滿意度，從而減少護患糾紛。

3.3 基于態(tài)勢分析法指導的高血壓個性化護理可有效預防非計劃性再入院

高血壓患者出院后自我管理不足，若不遵醫(yī)服藥、飲食及運動不當、生活習慣不良，十分容易導致非計劃性再入院甚至引發(fā)高血壓腦出血。本研究結(jié)果顯示，對照組非計劃性再入院率達到8.82%，而觀察組無1 例患者非計劃性再入院，明顯少于對照組。這是由于SWOT 指導下的個性化護理強化了高血壓患者的用藥教育及生活方式指導，并且對患者進行了分層管理，讓患者接受個性且持續(xù)的戒煙戒酒指導、用藥管理、飲食及運動指導，患者的服務信念和依從性提高，出院后也能良好遵醫(yī)，從而減少非計劃性再入院風險。非計劃性再入院已被國際上納入評價醫(yī)療質(zhì)量的有效指標[30]，可見運用SWOT 指導高血壓護理能夠有效應對目前高血壓治療與管理中面臨的挑戰(zhàn)，是優(yōu)化護理質(zhì)量的有效途徑。

綜上所述，基于SWOT 指導的個性化護理可有效提高高血壓患者的服藥信念和服藥依從性，降低風險事件發(fā)生率，減少非計劃性再入院率，提升護理質(zhì)量。但本研究樣本來自同一所醫(yī)院，樣本量較小，有待于繼續(xù)深入研究，通過多中心、大樣本的研究，獲取更加可靠的研究證據(jù)。