李成成 殷利 向明芳 張萱 呂儉霞

四川省腫瘤醫(yī)院/四川省癌癥防治中心/電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（四川省成都市，610041）

腫瘤治療方式主要有手術(shù)、化療、放療、介入、生物免疫和中醫(yī)療法[1]。80%的腫瘤患者在放化療過程中會出現(xiàn)骨髓抑制，另外一些靶向或免疫抗腫瘤新藥也會導(dǎo)致骨髓抑制。骨髓抑制的主要表現(xiàn)為外周血中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少，可單獨或同時出現(xiàn)[2-3]。其中，以白細(xì)胞減少最為突出，骨髓抑制會降低患者免疫能力，發(fā)生重癥感染、出血等不良反應(yīng)，而IV 度骨髓抑制甚至?xí)鸹颊咚劳鯷4]。因此，骨髓抑制是抗腫瘤治療過程中的主要不良反應(yīng)[5-6]。隨機(jī)對照臨床試驗 （RCT）[7-8]研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)模式能有效降低腫瘤患者骨髓抑制時并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)，保障抗腫瘤治療順利進(jìn)行，提高其生存質(zhì)量。但也有相關(guān)指南[3,9-10]提出骨髓抑制相關(guān)治療藥物，但未提出具體的護(hù)理措施。目前還沒有集束化護(hù)理措施在腫瘤患者骨髓抑制應(yīng)用效果的 Meta 分析。因此，本研究采用Meta 分析法，系統(tǒng)評價集束化護(hù)理措施在腫瘤患者骨髓抑制期間的運用效果，旨在為骨髓抑制的腫瘤患者實施集束化護(hù)理措施，為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者治療結(jié)局提供循證證據(jù)，并為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

（1）文獻(xiàn)納入條件：①文獻(xiàn)研究類型。集束化（綜合）護(hù)理措施應(yīng)用于骨髓抑制患者的RCT。②研究對象。年齡≥1 歲；確診為骨髓抑制；排除合并軀體其他重大急慢性疾病；排除明確存在感染。③干預(yù)措施。試驗組采取了集束化護(hù)理干預(yù)措施，如保護(hù)性隔離、心理護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理、皮膚黏膜的護(hù)理、感染護(hù)理、出血預(yù)防及護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、藥物治療護(hù)理、多維度的健康教育等。對照組采用常規(guī)護(hù)理。④評價指標(biāo)。出血率、感染率、發(fā)熱情況、心理狀態(tài)中的焦慮（SAS）與抑郁（SDS）、生活質(zhì)量、平均住院天數(shù)以及患者滿意度。

（2）文獻(xiàn)排除條件：排除綜述、個案、前后觀察性研究、護(hù)理體會等文獻(xiàn)類型；原始文獻(xiàn)全文未對上述部分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

本研究通過計算機(jī)對國內(nèi)外中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase 等。 英文檢索詞為“myelosuppression / bone marrow suppression/marrow depression/medulla suppressed/nursing/nursing” ；中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、維普、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等，從中查詢有關(guān)骨髓抑制患者應(yīng)用集束化護(hù)理措施的RCT。中文檢索詞為“骨髓抑制/重度骨髓抑制/腫瘤/護(hù)理”；時間從建庫到2022年10月1 日止。包括中、英文，檢索以主題詞檢索和基礎(chǔ)檢索為主。以計算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索；對納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，避免部分文獻(xiàn)的遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選、提取與質(zhì)量評價

①篩選。由2 名研究員根據(jù)納入、排除條件獨立閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，由第3名研究員決定是否納入；②資料提取。包括基本信息、樣本量、抽樣和分組方法、納入和排除條件、干預(yù)措施、相關(guān)評價指標(biāo)等；③質(zhì)量評價。本研究采用Cochrane Handbook 5.1.0 RCT 評估工具，該工具主要包含對偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價的6 個范疇，各指標(biāo)分別以“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”“高風(fēng)險偏倚”判定。研究質(zhì)量從高到低分為3 個等級，A 級：滿足7 個條目中的至少4 個質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B 級：部分滿足（2～3）所有條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C 級：其中1 項及以上完全達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或只有1 個條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全滿足。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

本研究采用ReviewManager 5.4 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，若P＞0.1，I2＜50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為異質(zhì)性比較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；如果不能判斷異質(zhì)性來源，只做描述性分析。相對危險度（RR）采用合并統(tǒng)計量。各效應(yīng)指標(biāo)均報告95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索，本研究總共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2901篇，其中，中文2588 篇，英文313 篇，經(jīng)過研究員閱讀文獻(xiàn)，排除綜述、個案報告、護(hù)理體會、重復(fù)發(fā)表、或與主題不符等文獻(xiàn)共計2813 篇，初步納入88 篇文獻(xiàn)。通過瀏覽全文重新進(jìn)行挑選，排除不符合納入條件的45 篇文獻(xiàn)，獲得43 篇文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價再去除18 篇質(zhì)量等級為 C 的文章，最終納入25 篇文章[11-35]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Literature search flow chart

2.2 收錄文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

收錄的25 篇文獻(xiàn)都是RCT，共納入2072 例骨髓抑制患者，其中試驗組1036 例，對照組1036例。文獻(xiàn)的其他情況見表1，RCT 采用Cochrane Handbook5.1.0 評價，25 篇RCT 全部為B 級，文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表2。

表2 納入隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果Table . Results of literature quality assessment of included randomized controlled studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

本研究Meta 分析共納入的25 篇RCT 中結(jié)局指標(biāo)共有9 項，但根據(jù)Meta 分析要求需至少合并兩項以上相同研究方有意義，故本研究只對符合條件的6 項結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并后的分析。

2.3.1 集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者感染發(fā)生率的影響 本研究納入Meta 分析25 篇文獻(xiàn)中21 項研究[12-14,17-31,33-35]報道了集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者感染的發(fā)生，共納入1796 例患者進(jìn)行剖析。納入的研究之間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.49），所以統(tǒng)計分析使用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，對于骨髓抑制患者采用集束化護(hù)理模式可以降低患者感染率的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.43，95%CI：0.36～0.50，P＜0.00001）。見圖2。

圖2 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者感染發(fā)生率的影響Figure 2 Effect of cluster nursing on the incidence of infection in patients with myelosuppression

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般資料Table 1（Continued） General information of included literature

2.3.2 集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者出血發(fā)生率的影響 本研究納入Meta 分析25 篇文獻(xiàn)中 10 項研究[12,14,16-17,24-26,30,33-34]報道了集束化護(hù)理措施對骨髓抑制的患者出血發(fā)生的情況，共納入840 例患者進(jìn)行分析。納入的研究之間無的異質(zhì)性（I2=0%，P=0.87），所以統(tǒng)計分析使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，對于骨髓抑制患者采用集束化護(hù)理模式可以降低患者出血率的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.33，95%CI：0.24～0.46，P＜0.00001）。見圖3。

圖3 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者出血發(fā)生率的影響Figure 3 Effect of cluster nursing on the incidence of bleeding in patients with myelosuppression

2.3.3 集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者發(fā)熱發(fā)生率的影響 本研究納入Meta 分析25 篇文獻(xiàn)中11項研究[11,13-14,16-17,22-23,25-26,29,33]報道了集束化護(hù)理措施對骨髓抑制的患者發(fā)熱情況，共納入930 例患者進(jìn)行分析。所納入的研究之間無異質(zhì)性（I2=38%，P=0.10），所以統(tǒng)計分析使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，對于骨髓抑制患者采用集束化護(hù)理模式能夠降低患者出血率的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.54，95%CI：0.44～0.67，P＜0.00001）。見圖4。

圖4 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者發(fā)熱的影響Figure 4 Effect of cluster nursing on fever in myelosuppressed patients

2.3.4 集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者焦慮、抑郁情緒的影響

本研究納入Meta 分析25 篇文獻(xiàn)，其中 12 項研究[11-13,15-16,20-21,23,30-32,34]報道了集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者的焦慮情況，7 項研究[11-13,15,20,23-31]報道了患者抑郁情況，分別納入了938 例、564 例患者進(jìn)行分析。兩項心理狀態(tài)所納入的研究之間異質(zhì)性增高（I2=95%，P＜0.00001；I2=94%，P＜0.00001），因此統(tǒng)計分析使用隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究Meta分析結(jié)果顯示，對于骨髓抑制患者采用集束化護(hù)理模式能夠改善患者心理狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，焦慮MD=-2.88，95%CI：-3.65～-2.11，P＜0.00001；抑郁MD=-1.49，95%CI：-12.06～-0.92，P＜0.00001，見圖5、圖6。

圖5 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者心理狀態(tài)（SAS）的影響Figure 5 Effect of cluster nursing on psychological state (SAS) in myelosuppressed patients

圖6 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者心理狀態(tài)（SDS）的影響Figure 6 Effect of cluster nursing on psychological state (SDS) in myelosuppressed patients

2.3.5 集束化護(hù)理措施對骨髓抑制患者滿意度的影響 本研究納入Meta 分析25 篇文獻(xiàn)中 5 項研究[11,23-24,32,35]報道了集束化護(hù)理措施對骨髓抑制的患者滿意度的調(diào)查，共納入428 例患者進(jìn)行分析。納入的研究之間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.54），所以統(tǒng)計分析使用固定效應(yīng)模型。本研究Meta 分析結(jié)果顯示，對于骨髓抑制患者采用集束化護(hù)理模式能夠提高患者的滿意度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.25，95%CI：1.15～1.35，P＜0.00001），見圖7。

圖7 集束化護(hù)理對骨髓抑制患者滿意度的影響Figure 5 Effect of cluster nursing on satisfaction in myelosuppressed patients

3 討論

3.1 集束化護(hù)理措施可降低骨髓抑制患者的并發(fā)癥發(fā)生率

在腫瘤治療過程中，骨髓抑制是最常見的不良反應(yīng)。癥狀程度可以從輕微的不適到出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，骨髓抑制會給腫瘤患者帶來嚴(yán)重的生理、心理和社會上的危害和不良后果[36]。患者免疫功能在骨髓抑制期下降。改變了正常血細(xì)胞數(shù)量的分布，影響腫瘤患者的機(jī)體功能，易誘發(fā)院內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥[37]。研究[38-39]表明發(fā)生骨髓抑制會延長腫瘤患者住院時間，增加患者的住院費用，因而國內(nèi)醫(yī)療資源得不到合理使用。本研究納入的文獻(xiàn)中涉及的集束化護(hù)理措施主要有保護(hù)性隔離、心理護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理、皮膚黏膜的護(hù)理、感染預(yù)防、出血預(yù)防及護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、藥物治療護(hù)理、健康教育。其中保護(hù)性隔離、心理護(hù)理、感染預(yù)防、出血預(yù)防及護(hù)理、健康教育是大部分研究都使用的措施。集束化護(hù)理措施可以通過制訂針對性的護(hù)理措施，動態(tài)監(jiān)測患者各項實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素并積極應(yīng)對，從而有效降低骨髓抑制患者并發(fā)癥發(fā)生的危險。這項研究的Meta 分析結(jié)果顯示，集束化護(hù)理措施可降低骨髓抑制患者的并發(fā)癥（感染、出血、發(fā)熱）發(fā)生率，這與楊艷平等[40]、馬曉琴[41]研究結(jié)果一致。

3.2 集束化護(hù)理措施能夠改善骨髓抑制患者的心理狀況

研究發(fā)現(xiàn)[42]，護(hù)士在日常護(hù)理中更加重視疾病，如用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、必要的健康教育等，而患者住院期間的心理狀況會直接影響其病情的恢復(fù)、預(yù)后。集束化護(hù)理則在循證基礎(chǔ)上更加注重患者自身心理狀態(tài)，通過心理關(guān)懷為患者減輕心理負(fù)擔(dān)。本研究Meta 分析中分別有12 項[11-13,15-16,20-21,23,30-32,34]、7 項[11-13,15,20,23,31]研究將焦慮（SAS）、抑郁（SDS）作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理措施能夠改善骨髓抑制患者的心理（SAS、SDS）狀況。胡艷群等[43]、陳瑩等[44]研究結(jié)果均顯示，集束化護(hù)理措施可改善患者負(fù)性情緒。盡管集束化護(hù)理措施是根據(jù)患者病情的差異，按照循證醫(yī)學(xué)方法檢索不同的護(hù)理措施，雖然在一定程度上存在差異，但集束化護(hù)理措施在改善患者不良情緒方面的研究結(jié)果仍具有一致性。

3.3 集束化護(hù)理措施能夠改善骨髓抑制患者的滿意度

本研究 Meta 分析中分別有 5 項研究[11,23-24,32,35]將滿意度作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理在骨髓抑制的整個治療過程中均能為患者提供全面的護(hù)理措施，通過多維度的健康宣教，強化了患者對骨髓抑制的認(rèn)知和理解，及時消除患者恐懼、擔(dān)憂等不良的負(fù)性情緒，減輕患者的焦慮情緒，從而提高患者的滿意度[45-46]。同時集束化護(hù)理可減少骨髓抑制患者并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者住院時間、減少住院費用,提高患者滿意度，結(jié)果與羅群麗[47]、晁青等[48]研究結(jié)果一致。

本研究共納入25 篇中、英文RCT 納入Meta分析，納入的RCT 檢查結(jié)果重復(fù)率較高，可能存在出版偏差；25 項文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級，其中僅14 項具體介紹了隨機(jī)化方法，但所納入文獻(xiàn)均未介紹分配隱藏以及盲法的實施，可能會增加Meta 分析異質(zhì)性。本研究僅對已公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能存在發(fā)表偏倚。本次研究納入的RCT 中，沒有一項與經(jīng)濟(jì)有關(guān)的數(shù)據(jù)報告。因此本研究未評估干預(yù)方案的成本。總之，本研究通過量性研究的Meta 整合顯示，集束化護(hù)理措施給腫瘤患者骨髓抑制期帶來了積極影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的心理狀態(tài)、提高患者滿意度，為臨床提供了較好的理論基礎(chǔ)。 希望未來研究嚴(yán)格按照 RCT 的報告標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、實施及描述，為集束化護(hù)理的實施提供可靠證據(jù)。