李夢鈴 黎婉弟 甄春華 陳華敏 謝露茵

中山大學(xué)腫瘤防治中心（廣東省廣州市，510060）

卵巢癌是女性常見惡性腫瘤之一，流行病學(xué)顯示，我國卵巢癌發(fā)病率為8.9/10 萬，病死率達(dá)到了3.7/10 萬，因卵巢癌早期缺乏典型癥狀及有效篩查方法，故臨床預(yù)后較差[1-2]。臨床治療卵巢癌多采取以手術(shù)切除為主的綜合療法，其中早期可實施全面分期手術(shù)，而晚期患者則可采取腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，以實現(xiàn)對可見病灶的切除，延長患者生存時間[3-4]。孟元光等[5]研究顯示，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖能改善卵巢癌患者預(yù)后，但術(shù)后并發(fā)癥處置是難點(diǎn)，肖慧華等[6]研究顯示，卵巢腫瘤切除術(shù)后尿路感染發(fā)生率約為8.89%，對患者臨床預(yù)后影響較大，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程緩慢。通過文獻(xiàn)檢索、分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)[7-10]針對卵巢癌術(shù)后尿路感染發(fā)生現(xiàn)狀、病原菌及影響因素進(jìn)行了系列研究，基本明確了常見病原菌及影響因素，但鮮有文獻(xiàn)構(gòu)建起術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型，難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。為實現(xiàn)對卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險的有效評估，保證臨床預(yù)防護(hù)理針對性，研究基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型，并檢驗其效果。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取我院2021年2月—2022年2月收治的行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的卵巢癌患者112 例為調(diào)查對象。納入條件：符合“卵巢癌臨床實踐指南”[11-12]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)診斷確診；擇期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；臨床分期≥Ⅲ期，盆腹腔包塊固定；術(shù)前無感染癥狀。排除條件：合并其他惡性腫瘤；合并其他泌尿系統(tǒng)疾??；存在免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；合并重要臟器功能異常；長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；術(shù)后病情惡化或死亡退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批號：LL20210508）。患者對研究知情，已簽署知情同意書。

1.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[13]”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷，如患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則確診為尿路感染：有尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激征；尿液病原菌檢查顯示為陽性；尿液沉渣鏡檢顯示白細(xì)胞數(shù)≥5 個/HP。

1.3 調(diào)查方法

成立調(diào)查小組，①遴選標(biāo)準(zhǔn)。工作年限超過1年；非進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士；熟悉卵巢癌術(shù)后護(hù)理、尿路感染預(yù)防護(hù)理；對研究主題感興趣，自愿報名參加；能全程參與研究。②組員情況。研究通過招募、遴選，最終納入調(diào)查小組護(hù)士共4 名，工作年限：＜5年1 名，≥5年3 名；學(xué)歷狀況：?？? 名，本科及以上2 名；職稱級別：護(hù)士1 名，護(hù)師及以上3 名；相關(guān)研究經(jīng)歷：有3 名，無1 名。采用一般資料問卷調(diào)查患者基礎(chǔ)信息，調(diào)查人員查閱病案搜集患者相關(guān)信息，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并糖尿病、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、導(dǎo)尿管插管次數(shù)、術(shù)后低蛋白血癥、預(yù)防性抗菌藥物使用、尿路感染預(yù)防宣教、住院時間等。

1.4 質(zhì)量控制

正式調(diào)查前，對參與研究的調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)教師為科室主管護(hù)師級別護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容有尿路感染診斷、護(hù)患溝通、資料收集、數(shù)據(jù)分析等，培訓(xùn)時長3 d，如調(diào)查人員操作符合統(tǒng)一規(guī)范，則培訓(xùn)合格，準(zhǔn)許參與研究；臨床資料收集、尿路感染診斷均遵循雙人核查制度，如兩人結(jié)果一致，則作為最終結(jié)論，反之則由第三人重新核查，臨床資料整理完成后，交由患者核查，確認(rèn)無誤則簽字，轉(zhuǎn)交數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員。

1.5 數(shù)據(jù)分析處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險評估模型，采用受試者工作特征曲線下面積評價模型預(yù)測效果。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的單因素分析

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后出現(xiàn)尿路感染的卵巢癌患者共24 例，發(fā)生率為21.43%。單因素分析顯示，卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的相關(guān)因素有年齡、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、導(dǎo)尿管插管次數(shù)、術(shù)后低蛋白血癥、集尿袋更換是否及時、尿路感染預(yù)防宣教（P＜0.05）。見表1。

表1 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of urinary tract infection in patients with ovarian cancer after cytoreductive surgery

2.2 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的多因素Logistic 回歸分析

研究以術(shù)后尿路感染為因變量，以卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染單因素分析中的影響因素為自變量，據(jù)此構(gòu)建回歸分析模型，變量賦值見表2。多因素Logistic 回歸分析顯示，卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染影響因素有年齡、合并糖尿病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、導(dǎo)尿管插管次數(shù)、術(shù)后低蛋白血癥、尿路感染預(yù)防宣教（P＜0.05）。其中，年齡≥65 歲、合并糖尿病、導(dǎo)尿管留置時間≥7 d、導(dǎo)尿管插管次數(shù)＞1 次、術(shù)后低蛋白血癥、尿路感染預(yù)防宣教缺失的術(shù)后患者更容易發(fā)生尿路感染。見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variable assignment table

表3 影響卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multifactor Logistic regression analysis of factors affecting urinary tract infection after cytoreductive surgery in patients with ovarian cancer

2.3 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型的構(gòu)建

根據(jù)回歸分析預(yù)測法構(gòu)建術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型， 有Logit（P）=α0+β1～n×S1～n，α0為常數(shù)項偏回歸系數(shù)，β為變量偏回歸系數(shù)，S 為變量，P為陽性結(jié)果與陰性結(jié)果發(fā)生概率之比，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量代入即可得到Logit（P）=-4.957+1.024×年齡+2.388×合并糖尿病+1.244×導(dǎo)尿管留置時間+1.335×導(dǎo)尿管插管次數(shù)+1.869×術(shù)后低蛋白血癥+1.253×尿路感染預(yù)防宣教。

2.4 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型預(yù)測效果檢驗

2.4.1 Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗 模型Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，χ2=2.848，P=0.132，差異無統(tǒng)計學(xué)意義模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好。

2.4.2 ROC 曲線下面積分析 模型ROC 曲線AUC為0.805，95%CI為0.729～0.877，見圖1，最大約登指數(shù)為0.649，對應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.802、0.847，根據(jù)約登指數(shù)最大值篩選預(yù)測最佳臨界值是P=0.434。

圖1 模型ROC 曲線圖Figure 1 Model ROC curve graph

2.4.3 臨床應(yīng)用效果檢驗 研究采用風(fēng)險評估模型預(yù)測研究對象腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險，統(tǒng)計預(yù)測術(shù)后尿路感染患者例數(shù)，并與實際情況進(jìn)行比較，得到預(yù)測術(shù)后尿路感染患者28 例中實際尿路感染22 例，預(yù)測術(shù)后無尿路感染患者84 例中實際無尿路感染患者81 例，計算得到預(yù)測準(zhǔn)確率=（22+81）/112=91.96%，95%CI為0.880～0.958。

3 討論

3.1 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染發(fā)生受多方面因素影響

（1）年齡≥65 歲：研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后尿路感染發(fā)生率大于中青年患者，究其原因，隨著年齡增大，機(jī)體臟器功能呈退行性變化，免疫功能有所下降，且受機(jī)體代謝功能影響，尿道黏膜屏障功能減退，如病原菌入侵后，機(jī)體難以形成有效的抵御，感染風(fēng)險增大[14-15]。陳小燕等[16]研究顯示，高齡屬于婦科惡性腫瘤患者術(shù)后尿路感染的影響因素，年齡＞60 歲患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險是≤60 歲患者的3.121 倍，與本研究結(jié)論一致。

（2）合并糖尿?。禾悄虿∈俏覈欣夏耆巳褐械母甙l(fā)性慢性疾病，且糖尿病患者多伴有相關(guān)并發(fā)癥，其中糖尿病性腎病可增大尿路感染風(fēng)險，而機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)為病原菌創(chuàng)造了良好的定植、生長環(huán)境，當(dāng)病原菌經(jīng)導(dǎo)尿管入侵泌尿系統(tǒng)后，極易出現(xiàn)尿路感染[17-18]。雷從容等[19]研究顯示，合并基礎(chǔ)疾病是老年卵巢癌患者術(shù)后尿路感染的影響因素，合并基礎(chǔ)疾病患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險是無基礎(chǔ)疾病患者的9.63 倍，合并基礎(chǔ)疾病對機(jī)體免疫功能有不同程度影響，為病原菌滋生創(chuàng)造了良好環(huán)境，與本研究結(jié)論一致。

（3）導(dǎo)尿管留置時間≥7 d、導(dǎo)尿管插管次數(shù)＞1 次：尿道黏膜有抗菌作用，加之機(jī)體排尿能實現(xiàn)對尿道的沖刷，降低病原菌入侵、定植概率，而術(shù)后導(dǎo)尿管留置增大了病原菌入侵機(jī)體的機(jī)會，且多次插管會造成不同程度的尿道黏膜受損，導(dǎo)致尿道免疫屏障遭受破壞，病原菌經(jīng)導(dǎo)尿管入侵后可直接進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)尿管留置時間越長，病原菌入侵概率越大，而患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險也越大[20-22]。其他研究[23]顯示，導(dǎo)尿管留置時間、插管次數(shù)、既往留置導(dǎo)尿管史均與術(shù)后尿路感染相關(guān)，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制導(dǎo)尿管留置指征，提高護(hù)士導(dǎo)尿管插管操作規(guī)范性、熟練度，密切觀察尿管引流系統(tǒng)的通暢性、密封性，以降低尿路感染風(fēng)險。

（4）術(shù)后低蛋白血癥：低蛋白血癥是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后常見并發(fā)癥之一，臨床研究[24-25]顯示，血漿白蛋白水平與血清炎癥因子、外周血T 細(xì)胞亞群指標(biāo)相關(guān)，白蛋白水平下降情況下，可引起機(jī)體炎癥應(yīng)激，造成免疫功能紊亂，加之導(dǎo)尿管插管造成不同程度的尿道受損，病原菌入侵，患者尿路感染風(fēng)險增大。王玫婷等[26]研究顯示，術(shù)后低蛋白血癥是卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)論一致。臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后早期營養(yǎng)管理，積極調(diào)節(jié)因手術(shù)應(yīng)激引起的負(fù)氮平衡，降低患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險[27]。

（5）尿路感染預(yù)防宣教缺失：通過尿路感染預(yù)防宣教能明確腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染發(fā)生率及其危害性，強(qiáng)化患者對術(shù)后尿路感染的認(rèn)知，同時，介紹術(shù)后尿路感染預(yù)防護(hù)理措施，可提升患者預(yù)防護(hù)理配合度與依從性，確保相關(guān)護(hù)理措施順利實施，進(jìn)而強(qiáng)化預(yù)防護(hù)理效果[28-29]，而尿路感染預(yù)防宣教缺失情況下，患者預(yù)防尿路感染的意識薄弱，且護(hù)理依從性下降，尿路感染預(yù)防效果受到不同程度的影響，其發(fā)生風(fēng)險增大。

3.2 卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型區(qū)分能力較強(qiáng)

（1）模型可操作性強(qiáng)：研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型，所涉評估要素有年齡、合并糖尿病、導(dǎo)尿管留置時間、導(dǎo)尿管插管次數(shù)、術(shù)后低蛋白血癥、尿路感染預(yù)防宣教缺失，均可通過查閱患者病歷、護(hù)理記錄或檢查單獲取，無需進(jìn)行復(fù)雜計算或高要求測評，風(fēng)險評估操作簡單，可一人完成操作。

（2）模型預(yù)測區(qū)分能力好：卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后尿路感染風(fēng)險評估模型Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好，提示預(yù)測值與真實值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。模型ROC 曲線分析顯示，曲線下面積為0.805，而一般認(rèn)為ROC 曲線下面積越接近1，則預(yù)測區(qū)分能力好[30-31]，能實現(xiàn)對術(shù)后尿路感染高?；颊叩挠行ёR別；臨床應(yīng)用檢驗顯示，模型預(yù)測準(zhǔn)確率為91.96%，通常認(rèn)為預(yù)測準(zhǔn)確率大于90%則可接受，提示模型預(yù)測效果較好。

總之，本研究從同一醫(yī)院選取樣本，難以保證樣本的代表性，同時，樣本量雖符合統(tǒng)計學(xué)要求，但與“大樣本、多中心”取樣原則不符，導(dǎo)致結(jié)論可靠性有待進(jìn)一步驗證。研究通過回歸分析構(gòu)建了風(fēng)險評估模型，能為尿路感染預(yù)防提供參考，但并未說明模型應(yīng)用流程、方法，難以檢驗其應(yīng)用效果。鑒于此，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大取樣范圍、樣本量，進(jìn)一步實施研究，檢驗結(jié)論可靠性，并根據(jù)模型制訂護(hù)理方案，通過實驗性研究檢驗其效果。