陳春燕 江帆 孟芳芳 姚芬芬 陳群好

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院傳染科（上海市，201199）

婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染是一種常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，其發(fā)生與手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、患者身體狀況、手術(shù)操作規(guī)范等多種因素有關(guān)[1]。腹部手術(shù)切口感染可能導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥等，故采取有效的干預(yù)措施是關(guān)鍵[2]。現(xiàn)有研究對(duì)婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染預(yù)防方案多集中在增加護(hù)理步驟與切口感染影響因素評(píng)估方面，忽略了對(duì)護(hù)理步驟中的不足與缺陷的改善[3]。失效模式與效應(yīng)分析（failure model and eff ect analysis，F(xiàn)MEA）是一種常用的質(zhì)量管理方法，其包括失效模式（failure model，F(xiàn)M）及效應(yīng)分析（eff ect analysis，EA）2 個(gè)部分，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估和分析，識(shí)別潛在的失效模式及其可能的效應(yīng)，并采取相應(yīng)的措施消除或降低患者風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性[4-5]。根因分析（root cause analysis，RCA）是一種常用的問(wèn)題解決方法，RCA的目標(biāo)是找出問(wèn)題、原因及措施，旨在找到事故及異常事件背后的根本原因并采取相應(yīng)措施，以避免類似事故重復(fù)發(fā)生。在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，RCA 被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療事故和差錯(cuò)的研究和防范[6]。本研究區(qū)別于以往研究里的僅完善護(hù)理步驟，而是將護(hù)理流程質(zhì)量分析護(hù)理方式—FMEA 與事故原因分析護(hù)理方式聯(lián)合，能夠更全面地探究婦產(chǎn)科腹部手術(shù)護(hù)理流產(chǎn)過(guò)程。本研究將FMEA 與RCA 應(yīng)用在預(yù)防婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染中，通過(guò)對(duì)實(shí)施前后72例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為以后的臨床研究提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年3—12月醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者72 例為研究對(duì)象。納入條件：接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者；年齡22～35 歲；具備完整的臨床資料和手術(shù)記錄。排除條件：有其他器官功能障礙或嚴(yán)重疾病的患者；孕期異常、胎兒畸形等高風(fēng)險(xiǎn)患者；患高血壓、糖尿病 、中重度貧血等合并癥患者。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組36 例。兩組在年齡、BMI、孕周、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等一般資料比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（倫理審批編號(hào)：2022-032-01K）?；颊呋蚣覍倌軌虺浞掷斫獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)感染預(yù)防管理，包括按照醫(yī)院常規(guī)預(yù)防感染流程進(jìn)行管理，每日上報(bào)患者情況給主治醫(yī)師，每日對(duì)病房進(jìn)行消毒，定期對(duì)床單被褥進(jìn)行更換等，常規(guī)抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)感染預(yù)防管理上采用FMEA聯(lián)合RCA 的護(hù)理模式，具體方法如下。

（1）構(gòu)建FMEA 聯(lián)合RCA 護(hù)理模式小組：成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、婦產(chǎn)科醫(yī)生、婦產(chǎn)科主任各1 位以及責(zé)任護(hù)士3 位，小組成員對(duì)護(hù)理及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理流程進(jìn)行制訂，接受FMEA 聯(lián)合RCA護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)及考核。

（2）流程總結(jié)與描述：構(gòu)建一個(gè)較為完善的常規(guī)婦產(chǎn)科腹部手術(shù)護(hù)理管理操作流程，逐個(gè)排查與規(guī)則相關(guān)的影響因素并總結(jié)數(shù)據(jù)。常規(guī)手術(shù)護(hù)理管理操作流程為術(shù)前檢查和評(píng)價(jià)→患者轉(zhuǎn)移安全性評(píng)價(jià)→患者轉(zhuǎn)移安全性評(píng)價(jià)→患者轉(zhuǎn)移安全性評(píng)價(jià)。將婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染的原因依據(jù)流程圖展開(kāi)，找出關(guān)鍵流程與步驟，分析切口感染潛在的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行評(píng)估。

（3）列出并分級(jí)失效模式：小組依據(jù)流程圖列出可能的失效模式清單，在反復(fù)計(jì)算討論之后，可以得到失效模式發(fā)生的嚴(yán)重程度（Severity，S）、發(fā)生頻度（Occurrence，O）、不易探測(cè)度（Detection，D）3 個(gè)維度的得分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN），RPN=S×O×D。RPN 值越大，說(shuō)明其存在較大的安全隱患，需要采取有效的措施，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的改進(jìn)，并按照 RPN 值最高的5 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行整改（不合理應(yīng)用抗菌藥物；未徹底清洗，消毒滅菌失效；未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，手術(shù)室環(huán)境未達(dá)標(biāo)；未按無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行，手衛(wèi)生不規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員宣教不足,消毒效果不達(dá)標(biāo)），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組患者RPN 結(jié)果分析Table 2 Analysis of RPN results of patients in the control group

（4）RCA 法確立失效模式：依據(jù)RPN 分析小組確定并排序失效的模式，小組成員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，查找導(dǎo)致切口感染的所有危險(xiǎn)因素并進(jìn)行深層次分析，查詢相關(guān)事件的根本原因，如針對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物分析后發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在操作時(shí)未按照抗菌藥物管理辦法執(zhí)行等。

（5）制訂措施與實(shí)施：依據(jù)計(jì)算出的RPN 高低確定整改排序并制訂下述改進(jìn)措施，具體如下①抗菌藥物管理。依據(jù)抗菌藥物管理辦法執(zhí)行。②器械的準(zhǔn)備。建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)小組成員的培訓(xùn)，對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)設(shè)備、器材等進(jìn)行嚴(yán)格消毒，對(duì)消毒供應(yīng)室人員的安全意識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)回收物品進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，保障滅菌物品的質(zhì)量合格。③無(wú)菌技術(shù)操作。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并深化預(yù)防感染意識(shí)，定期組織測(cè)評(píng)。配備消毒設(shè)施并加強(qiáng)監(jiān)督。④手術(shù)室環(huán)境保潔與維護(hù)。手術(shù)室硬件設(shè)施的配備與維護(hù)符合國(guó)家規(guī)范，配合醫(yī)院消毒及隔離制度。⑤切口維護(hù)。對(duì)術(shù)后切口管理進(jìn)行反復(fù)健康宣教，做好護(hù)理措施，選擇正確的消毒用品并規(guī)范消毒流程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）RPN：分為嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻度（O）、不易探測(cè)度（D）3 個(gè)因子，均為1～10 分，RPN=O×D×S，PRN 越高則失效風(fēng)險(xiǎn)越大。

（2）切口感染：切口出現(xiàn)紅腫、熱痛，則判斷有感染。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RPN 值比較

實(shí)施FMEA 與RCA 后觀察組患者RPN 值較實(shí)施FMEA 與RCA 前對(duì)照組RPN 值有所下降。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者RPN 值比較Table 3 Comparison of the RPN values between the two groups of patients

2.2 兩組患者切口感染發(fā)生率比較

干預(yù)后觀察組患者切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染表現(xiàn)為切口紅腫熱痛、滲出液多、發(fā)熱癥狀等，患者的術(shù)后恢復(fù)情況較差，可能會(huì)出現(xiàn)食欲不振、乏力、精神萎靡等[7-8]。婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括外源性感染、患者自身年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等，還與手術(shù)操作及醫(yī)護(hù)人員素養(yǎng)及衛(wèi)生狀況有關(guān)[9-10]?；诖耍瑢?duì)手術(shù)切口感染的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防是其中的關(guān)鍵。在過(guò)往研究中，對(duì)手術(shù)切口感染的預(yù)防方案多集中在增加護(hù)理人員工作步驟，拓展手術(shù)切口感染預(yù)防方面上，對(duì)現(xiàn)有護(hù)理步驟進(jìn)行反思改進(jìn)類研究較少。凌佩瑤等[11]在2022年的研究中發(fā)現(xiàn)，將FMEA 應(yīng)用在腹膜透析患者中，在借助了RCA 法的基礎(chǔ)上，能夠有效加強(qiáng)對(duì)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的管理，改善腹膜透析患者預(yù)后水平[12]。這說(shuō)明在原有護(hù)理步驟方面進(jìn)行反思，總結(jié)護(hù)理步驟中的不足與缺陷并改進(jìn)，能夠降低圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)合了其他領(lǐng)域管理流程改進(jìn)方案，集中挖掘現(xiàn)有流程中可能導(dǎo)致不良事件的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并進(jìn)行根源分析改進(jìn)。

3.1 婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染RPN 分析

本研究結(jié)果顯示，RPN 中不合理應(yīng)用抗菌藥物、未徹底清洗與消毒滅菌失效、未按無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行及手衛(wèi)生不規(guī)范是風(fēng)險(xiǎn)較大的因素。這可能是因?yàn)椴缓侠響?yīng)用抗菌藥物可能導(dǎo)致常見(jiàn)的革蘭陰性菌如腸桿菌[13]、銅綠假單胞菌等產(chǎn)生耐藥性，當(dāng)這些細(xì)菌通過(guò)手術(shù)切口侵入人體后，很難被抗菌藥物消滅，從而導(dǎo)致手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。如果使用的抗菌藥物不是針對(duì)手術(shù)切口感染常見(jiàn)的病原體，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口感染的發(fā)生[15]。如果使用了對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效但對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效的抗生素，就可能無(wú)法預(yù)防由革蘭陰性菌引起的手術(shù)切口感染[16-17]。同時(shí)，清潔不徹底會(huì)導(dǎo)致手術(shù)器械上存在細(xì)菌殘留，這些細(xì)菌可以通過(guò)手術(shù)切口侵入患者體內(nèi)引起感染。消毒和滅菌是殺死細(xì)菌的重要手段。如果消毒和滅菌不徹底，仍然存在少量的細(xì)菌或者細(xì)菌的孢子，這些細(xì)菌會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生耐藥性[18]。而未按規(guī)范操作執(zhí)行手衛(wèi)生會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌交叉感染情況，從而造成手術(shù)切口會(huì)被污染，隨后引起感染[19]。

3.2 FMEA 聯(lián)合RCA 可降低婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染RPN

本研究在實(shí)施FMEA 與RCA 后RPN 的各項(xiàng)影響因素均出現(xiàn)降低，究其原因在于，F(xiàn)MEA 通過(guò)系統(tǒng)性地分析手術(shù)流程和各個(gè)環(huán)節(jié)的失效模式和效應(yīng)，識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行規(guī)定的情況等[20]。通過(guò)這種方法，可以發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致手術(shù)切口感染的潛在因素，及時(shí)進(jìn)行改善[21]，從而減少感染的發(fā)生。RCA 可以深入剖析問(wèn)題的本質(zhì)，針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的手術(shù)切口感染事件，采取RCA 的方法可以深入剖析問(wèn)題的本質(zhì)，找出導(dǎo)致感染事件的根本原因[22]，并且提供解決方案，以避免類似的事件再次發(fā)生[23-24]。因此，F(xiàn)MEA 和RCA 都從不同的角度來(lái)分析問(wèn)題，它們的結(jié)合可以綜合考慮多種因素，包括手術(shù)器械的消毒、手術(shù)室環(huán)境的清潔、醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范等[25]。從而更全面地預(yù)防和控制手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 FMEA 聯(lián)合RCA 可降低婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染發(fā)生率

實(shí)施FMEA 與RCA 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組的切口感染發(fā)生率。說(shuō)明實(shí)施聯(lián)合管理后切口感染率下降，這是因?yàn)镕MEA 和RCA 聯(lián)合作用后能夠不斷優(yōu)化現(xiàn)有管理流程，將已有或存在苗頭的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素扼殺[26]，讓護(hù)理人員更清晰地明白不良事件與護(hù)理質(zhì)量的聯(lián)系，能夠更為及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理風(fēng)險(xiǎn)，避免切口感染類似問(wèn)題的再次發(fā)生，F(xiàn)MEA 和RCA 干預(yù)后婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者出現(xiàn)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素均得到有效控制，且在不斷地經(jīng)驗(yàn)總結(jié)下[27-28]，整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理步驟不斷被完善，護(hù)理人工作流程不斷被優(yōu)化，因護(hù)理工作不足導(dǎo)致手術(shù)切口感染被杜絕，患者得到了更安全、更可靠的醫(yī)療服務(wù)[29]。基于此，為了避免婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要完善制度和規(guī)章制度，并對(duì)其進(jìn)行落實(shí)和監(jiān)督。同時(shí)，手術(shù)室環(huán)境需要改善，以確保醫(yī)護(hù)人員有足夠的時(shí)間來(lái)執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生要求。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)持續(xù)接受培訓(xùn)，提高自身專業(yè)技能水平，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，循規(guī)蹈矩地操作手術(shù)[30]，以最大化地減少手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者采用FMEA 聯(lián)合RCA 模式干預(yù)能夠有效防止術(shù)后切口感染的發(fā)生，并降低RPN 值及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。但本研究還存在著不足的地方，例如未對(duì)干預(yù)前后更多的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，在今后將會(huì)針對(duì)性補(bǔ)充，使研究?jī)?nèi)容更加豐富。