馮甜 龍秀紅 梁曉瑜 黃艷 陳玉崟 田怡 明愛(ài)紅王智慧 林思慧 楊云帆

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)（廣西壯族自治區(qū)南寧市，530001）

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)南寧市，530011）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見(jiàn)的全身炎癥性自身免疫性疾病[1]，可將其歸屬于中醫(yī)痹癥的范疇[2]。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛和晨僵等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，從而降低患者活動(dòng)功能和生活質(zhì)量[3]。我國(guó)500 萬(wàn)RA 患者中寒濕痹阻證型占比高達(dá)32.82%[4]。目前尚無(wú)根治手段[5]，沒(méi)有接受正規(guī)治療的患者有高達(dá)75%的概率會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)殘疾，加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案》中指出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在改善活動(dòng)期RA 癥狀上具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]，可與西藥相互結(jié)合，發(fā)揮無(wú)法替代的作用[9]。研究證實(shí)[10-12]，穴位貼敷能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，抑制炎癥反應(yīng)，改善活動(dòng)期RA 患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀。但由于RA 患者關(guān)節(jié)疼痛范圍廣，有限的敷貼無(wú)法兼顧大范圍關(guān)節(jié)[13]。而中藥泥灸具有性狀軟、可塑性強(qiáng)、可根據(jù)病變關(guān)節(jié)范圍調(diào)整泥灸大小等特點(diǎn)[14-15]，可與穴位貼敷優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，探討穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對(duì)寒濕痹阻證型RA 患者的干預(yù)效果，以期為臨床提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年6月—2023年4月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的寒濕痹阻型RA 活動(dòng)期患者90 例為研究對(duì)象。納入條件：符合《2018 中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南中寒濕痹阻證型[17]；處于活動(dòng)期，28 個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）≥3.2[18]；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，能配合中醫(yī)外治法治療和問(wèn)卷填寫。排除條件：伴有出血傾向的血液系統(tǒng)疾病者；伴有干燥綜合征、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重心、腦、腎重要臟器功能不全者；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)中藥成分過(guò)敏者；認(rèn)知功能異常、精神障礙。按組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組、穴位貼敷組、穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組，各30 例。研究過(guò)程中3 例因?qū)χ兴幊煞诌^(guò)敏排除，1 例干預(yù)過(guò)程中要求主動(dòng)終止排除。最終納入研究86 例。對(duì)照組30 例，其中男8 例，女22 例；年齡46～77 歲，平均62.43±8.61 歲；病程2～26 個(gè)月。穴位貼敷組28 例，其中男7 例，女21 例；年齡37～75 歲，平均57.82±9.02 歲；病程2～26 個(gè)月。穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組28 例，其中男8 例，女20 例；年齡42～85 歲，平均61.50±12.36 歲；病程2～25 個(gè)月。3 組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：KY2020-034）；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，服用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司；規(guī)格：2.5 mg）10 mg，每周1 次口服，1 周為1 個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程。

1.2.2 穴位貼敷組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷。①將青風(fēng)藤、威靈仙、獨(dú)活、白芥子、細(xì)辛、白芍、羌活、薄荷各20 g 混合后研磨成粉，過(guò)60 目篩，使用生姜汁調(diào)成膏狀后制成穴位貼，備用。②主穴：大椎、外關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、腎俞、陽(yáng)陵泉。配穴：關(guān)元、曲池、氣海。③參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346—2006）進(jìn)行穴位定位[19]。④貼敷時(shí)使穴貼中心藥物部分對(duì)準(zhǔn)穴位，貼敷后輕輕揉按固定，保證敷貼牢固。⑤每穴1 貼，貼敷4～6 h，每天1 次，持續(xù)干預(yù)1 周。

1.2.3 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組 在穴位貼敷組的基礎(chǔ)上給予中藥泥灸。干預(yù)時(shí)間：每天上午實(shí)施中藥泥灸，下午穴位貼敷，持續(xù)干預(yù)1 周。中藥泥灸：①使用廣西協(xié)立醫(yī)療科技有限公司制作的草本藏泥膏（備案編號(hào)：粵G 妝網(wǎng)備字2021694116），主要成分包括火山能量泥和協(xié)定方，協(xié)定中藥方包括芥子、藏紅花、雪蓮花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中藥。②將固體型泥膏放入微波爐加熱3～4 min，待其融化成液態(tài)狀熱泥后，倒入鋪保鮮袋的模具（每個(gè)貼敷部位1 個(gè)），模具大小依據(jù)治療部位選擇，模具面積＞關(guān)節(jié)疼痛腫脹部位，藥厚1～1.5 cm。③約7～8 min 后模具內(nèi)熱泥變?yōu)檐浻策m中、可塑型的泥膏，測(cè)溫40～45 ℃；④將泥膏直接貼敷在患者雙側(cè)膝、踝、腕、肘等關(guān)節(jié)疼痛部位，并覆蓋PE 保鮮膜包裹治療區(qū)域。⑤30 min 后取下泥灸；間隔2～4 h 后，行穴位貼敷，操作方法同穴位貼敷組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）DAS28 評(píng)分[18]：由EULAR 推薦，疾病活動(dòng)度分3 個(gè)等級(jí)，緩解：DAS28 ≤2.6 分；輕中度活動(dòng)：2.6 分＜DAS28 ≤5.1 分；高度活動(dòng)：DAS28＞5.1 分。

（2）疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[20]：該量表由一條直線組成，一端0 分表示“無(wú)痛”，另一端10 分表示“無(wú)法忍受的疼痛”。0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

（3）晨僵評(píng)分[21]：晨僵是關(guān)節(jié)滑膜炎性程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，依據(jù)患者晨僵癥狀持續(xù)時(shí)間（晨起到關(guān)節(jié)僵直癥狀明顯緩解的時(shí)間）計(jì)算評(píng)分。以分鐘（min）計(jì)數(shù)。

（4）中醫(yī)療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[22]中的RA 證候評(píng)分，治療結(jié)束后根據(jù)積分變化判定臨床療效。臨床控制：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分減少≥75%；顯效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分改善50%～＜75%；有效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候積分改善30%～＜50%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。3 組DAS28、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，于干預(yù)前和干預(yù)1 周后評(píng)估。

（5）安全性觀察：實(shí)施護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者的生命體征，操作過(guò)程中詢問(wèn)患者的主觀感受，觀察患者操作部位皮膚情況，如有無(wú)腫脹、脫屑、水皰、過(guò)敏以及燙傷等，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)心悸、心慌等不良反應(yīng)。

1.4 質(zhì)量控制和資料收集方法

護(hù)理方案中的穴位貼敷、中藥泥灸和常規(guī)護(hù)理各由1 名中醫(yī)?？谱o(hù)士進(jìn)行，以確保所有操作的規(guī)范性和一致性；2 名未參與干預(yù)、接受過(guò)培訓(xùn)的研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，干預(yù)前后使用的統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者和家屬解釋問(wèn)卷，必要時(shí)協(xié)助其填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收核查保證填寫完整、無(wú)誤；研究結(jié)束后，將護(hù)理方案及療效告知對(duì)照組和穴位貼敷組，有意愿的均可進(jìn)行穴位敷貼和中藥泥灸聯(lián)合治療。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，3 組間均數(shù)比較采用方差分析，在方差分析基礎(chǔ)上組間兩兩比較采用LSDt檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間比較

干預(yù)前，3 組患者DAS28、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，3 組DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，干預(yù)后穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分于低對(duì)照組和穴位貼敷組，晨僵時(shí)間短于對(duì)照組和穴位貼敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組患者DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間比較Table 1 Comparison of DAS28 score， VAS score， morning stiffness time among the three groups

2.2 3 組患者中醫(yī)療效比較

結(jié)果顯示，3 組患者中醫(yī)療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組療效高于對(duì)照組和穴位貼敷組，穴位貼敷組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3 組治療后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy among three groups after treatment

3 討論

3.1 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸進(jìn)行干預(yù)的作用原理

中醫(yī)學(xué)將RA 歸屬“痹證”“痹病”范疇，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。故RA發(fā)病可歸結(jié)為風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體骨節(jié)孔竅，深入脈絡(luò)痹阻陽(yáng)氣，導(dǎo)致機(jī)體骨節(jié)氣血失和、關(guān)節(jié)屈伸不利，若日久不愈，病久成瘀，則可引起關(guān)節(jié)畸、痛、腫，并可造成腎、脾、肝等臟腑損傷[23]。為此，溫陽(yáng)通絡(luò)、行氣活血，散寒除濕是解決該癥狀的主要方法[24]。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸進(jìn)行治療干預(yù)，穴位貼敷是將中藥敷貼于腧穴，通過(guò)藥物滲透而發(fā)揮作用的一種外治方法。本研究穴位貼敷方中的青風(fēng)藤、威靈仙、獨(dú)活等君藥發(fā)揮祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效；細(xì)辛、羌活等臣藥發(fā)揮解表散寒、祛風(fēng)勝濕及止痛作用，白芍可養(yǎng)血柔肝，滋陰而緩痹痛，輔以白芥子散結(jié)消腫；薄荷性味辛、涼歸肺經(jīng)、肝經(jīng)，辛散透表，內(nèi)含薄荷醇和薄荷腦具有促進(jìn)藥物滲透及消炎止痛的作用， 引導(dǎo)藥物直達(dá)病所；生姜汁味辛、性溫，入肺、胃、脾經(jīng)，有散寒作用，用姜汁調(diào)敷，可增強(qiáng)諸藥散寒止痛之功效；全組方君臣相系，有效緩解患者僵、痛、腫等癥狀[25]。穴位貼敷在選穴上注重多穴配伍，本研究選取大椎、曲池、足三里能升陽(yáng)、祛風(fēng)散寒、行氣活血，通利關(guān)節(jié)；關(guān)元、氣海能培元固本、生發(fā)陽(yáng)氣；陽(yáng)陵泉可舒筋壯筋，活血通絡(luò)；貼敷腎俞有培補(bǔ)腎精，溫腎助陽(yáng)之功效；多穴配伍達(dá)到溫經(jīng)散寒，活血化瘀，減輕RA 患者關(guān)節(jié)腫痛。

3.2 中藥泥灸的功效

中藥泥灸為“灸”的范疇，是傳統(tǒng)蠟灸和溫?zé)岑煼ㄑ由斐龅囊环N新型療法[26]。泥灸呈膏狀，其性狀柔軟、可塑性強(qiáng)，易貼合皮膚，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的范圍和大小制作泥灸，同時(shí)具有無(wú)煙、溫?zé)嶙饔脧?qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[27]。其作用機(jī)制是通過(guò)火山能量泥熱輻射、遠(yuǎn)紅外透皮吸收、中草藥獨(dú)特穿透性等發(fā)揮作用，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)精氣，運(yùn)氣行血，使藥力直達(dá)腠理，從而達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血止痛、消除炎癥的治療效果[28]。本研究所用泥灸藥方由火山能量泥和協(xié)定方中十多味中藥組成?；鹕侥嗪胸S富礦物元素和多種生物活性稀土元素，能調(diào)節(jié)細(xì)胞膜滲透性。協(xié)定方中芥子、乳香、雞血藤、伸筋草有活血止痛、舒筋通絡(luò)的作用；川芎、羌活、當(dāng)歸、藏紅花、雪蓮花、透骨草有活血化瘀、祛風(fēng)散寒、行氣活血之功；狗脊、杜仲、桑寄生具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨的功效。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、祛濕止痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效，可有效緩解RA 癥狀。

3.3 穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對(duì)寒濕痹阻型RA 的干預(yù)效果

穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對(duì)寒濕痹阻型RA 治療效果好，療效高于穴位貼敷組和對(duì)照組，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，3 組患者的DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分和晨僵時(shí)間均降低；且穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸組DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間的改善情況優(yōu)于穴位貼敷組和對(duì)照組，與吳敏等[29]研究結(jié)果相似。可見(jiàn)，穴位貼敷聯(lián)合中藥泥灸對(duì)寒濕痹阻型RA 癥狀改善效果優(yōu)于單純使用貼敷。究其原因?yàn)檠ㄎ毁N敷主要是通過(guò)刺激穴位局部藥物透皮吸收起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)氣血平衡的作用，還可刺激中樞交感神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)緊張度，從而使局部關(guān)節(jié)和肌肉放松[30]。同時(shí)穴位貼敷能調(diào)節(jié)機(jī)體中激素動(dòng)態(tài)平衡及免疫功能，提高機(jī)體的抵抗力，緩解關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利、腰膝酸軟等中醫(yī)證候，對(duì)降低中醫(yī)證候積分和疾病活動(dòng)度具有重要意義。中藥泥灸則具有刺激穴位、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)中藥藥物熱傳導(dǎo)效應(yīng)，能加速局部的血液和淋巴循環(huán)，從而通過(guò)降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性起到放松肌肉的作用。加之中藥泥灸的溫?zé)?、輻射及滲透作用，可激發(fā)人體正氣發(fā)揮扶正祛邪的功效，使機(jī)體逐漸達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)[31]。中藥泥灸還可作用于機(jī)體產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫，將熱能向更深層的組織傳遞，提高局部膠原纖維組織的可延伸性，改善局部肌肉的緊張狀態(tài)，能夠緩解關(guān)節(jié)炎癥的程度，抑制滑膜對(duì)軟骨以及骨質(zhì)的破壞，從而可延緩RA 患者關(guān)節(jié)畸形和失用的出現(xiàn)，提高其自理能力和生活質(zhì)量[32]。兩者合用治療寒濕痹阻型RA，一方面穴位貼敷借助中藥泥灸熱力效應(yīng)強(qiáng)化腧穴的治療效果，還可借助中藥泥灸柔和的機(jī)械壓迫，加深熱能的組織傳遞，從而可將穴位貼敷與中藥泥灸中藥物精微物質(zhì)通過(guò)腧穴傳遞到深層肌肉、滑膜，起到多重治療效果；另一方面中藥泥灸可借助穴位貼敷疏通經(jīng)絡(luò)和藥物透皮吸收雙重作用，加強(qiáng)中藥吸收和輸布，增強(qiáng)療效，有效緩解癥狀。

綜上所述，應(yīng)用穴位敷貼聯(lián)合中藥泥灸能有效緩解RA 患者關(guān)節(jié)疼痛、縮短晨僵時(shí)間，促進(jìn)病變關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，延緩并抑制關(guān)節(jié)和滑膜的病變進(jìn)展，提高中醫(yī)療效。但本研究樣本僅限住院RA 患者，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入居家患者、延長(zhǎng)干預(yù)療程等進(jìn)行遠(yuǎn)期效果觀察研究。