鄧麗瓊 馬夢暉 鐘麗嬋 鄧湘鳳 項曉偉 朱乃婷

深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院（廣東省深圳市，518001）

高空墜落、交通事故等事件均可造成脊髓節(jié)段性損害，并由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一[1]。脊髓損傷后神經(jīng)沖動傳導(dǎo)異常，排尿中樞功能障礙致使逼尿肌反射亢進或逼尿肌無力，前者可引起尿失禁、后者則引發(fā)尿潴留，患者初期表現(xiàn)為顯著的下尿路癥狀及膀胱功能障礙[2-3]，如排尿次數(shù)增多、漏尿、尿失禁等儲尿期癥狀，以及排尿困難、尿痛、尿潴留排尿期癥狀，還可出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力增高、殘余尿量增加等改變；此外，還可引起性功能障礙、腸道癥狀等伴隨癥狀。上述表現(xiàn)不僅致使患者身體不適，還可導(dǎo)致焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床對此類排尿障礙的處理方法是以藥物控制、手術(shù)干預(yù)、間歇導(dǎo)尿等為主，其中間歇導(dǎo)尿是改善癥狀的首選方法[4]，但有學(xué)者[5]提出，該方法存在加重上尿路損傷、形成“小膀胱”的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥技術(shù)在此類患者治療中發(fā)揮著重要作用，臍灸即是近年來常用的加快膀胱功能恢復(fù)的一種方法[6]；有研究表明[7-8]，低頻脈沖電治療能有效改善盆底肌功能、下尿路癥狀，低頻脈沖電治療主要作用于受損神經(jīng)、肌肉，促使其被動收縮、強化肌肉強度。本研究探討臍灸、低頻脈沖電治療聯(lián)合干預(yù)對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年7月—2023年5月醫(yī)院就診的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者60 例為研究對象，按照組間基線資料均衡可比的原則將其分為觀察組和對照組，各30 例。納入條件：①明確存在脊髓損傷病史；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；④病情平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定，已逐步接受康復(fù)干預(yù)；⑤已拔除留置尿管；⑥均為低順應(yīng)性神經(jīng)源性膀胱。排除條件：①合并嚴(yán)重心、肺疾病及尿路感染；②存在尿道損傷、排尿通路不暢既往史；③尿路改道術(shù)、尿道支架或假體者；④合并認(rèn)知、言語障礙等；⑤需要大量輸注液體；⑥出血傾向、皮膚破損或瘢痕增生等不宜施灸者；⑦對臍灸中藥過敏者。觀察組中男17 例，女13 例；年齡22～76 歲，平均50.63±6.37 歲；病程1～17 個月，平均5.25±1.85 個月；美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級中B 級14 例，C 級9 例，D 級6 例，E級1例。對照組中男19例，女11例 ；年齡18～80歲，平均51.36±6.47 歲；病程2～20 個月，平均5.30±2.03個月；ASIA 分級中B 級13 例，C 級10 例，D 級7 例，E 級0 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)（文號：2023-LHQZYYYXLL-KY-080），且患者均簽署知情同意書。

1.2 護理干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿護理干預(yù)，導(dǎo)尿由責(zé)任護士進行，盡量采取無菌導(dǎo)尿，每周復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予臍灸聯(lián)合低頻脈沖電治療，具體方法如下。

（1）臍灸：遵醫(yī)囑取茯苓、炮附片各30 g，蒼術(shù)、干姜、炒白芍各20 g，混勻后碾碎獲得臍灸粉，粗細(xì)以能通過5 號篩為標(biāo)準(zhǔn)，再取面粉100 g 加水揉成直徑為4 cm、厚度1 cm、中間圓洞直徑1.5 cm的面圈。護理人員操作前向患者說明操作方法及注意事項，囑患者平臥，清潔、消毒臍部皮膚，將面圈放置于神闕穴上且小孔正對穴位；臍灸粉倒入面圈內(nèi)，深度與面圈平齊；取艾柱置于小孔臍灸粉上并點燃，溫度以患者自感溫?zé)崆覠o灼痛為宜，保持每條艾柱燃燒20 min，更換3 次艾柱，臍灸時間為1 h。取下面圈，膠布封鎖藥粉于24 h 后棄去，臍灸頻次為每天1 次，每周5 d，連續(xù)臍灸4 周。

（2）低頻脈沖電治療：護理人員遵醫(yī)囑采用龍口市恒康科技有限公司生產(chǎn)的NM R－神經(jīng)肌肉康復(fù)儀，將儀器自帶的4 個電極片妥善貼敷，1 個貼于臍、恥骨連線與膀胱頂部下緣體表投影交匯處，1 個貼于骶尾關(guān)節(jié)以上 2～3 cm 處，1 個貼于膀胱頂部側(cè)壁，另1 個貼于對側(cè)；啟動儀器，脈沖頻率為50 Hz，電流強度以患者耐受程度及肌肉收縮度機動調(diào)節(jié)，最大電流不超過50 mA，低頻脈沖電刺激治療每次20 min，頻次同臍灸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效：療效評定參考相關(guān)指南[11]，結(jié)果包括治愈、顯效、有效及無效，其中無效為患者膀胱功能、相關(guān)癥狀、最大尿流率改善不佳，需留置導(dǎo)尿管、膀胱殘余尿量＞200 mL；有效為膀胱功能有所恢復(fù)，但需要依賴肌肉收縮才能完成排尿，必要時導(dǎo)尿，尿路癥狀較前緩解，最大尿流率無提高、膀胱殘余尿量100～200 mL；顯效為膀胱功能較前明顯恢復(fù)，無需導(dǎo)尿，男性尿流率10～12 mL/ s、女性13～15 mL/ s，殘余尿量50～100 mL；治愈為治療后患者膀胱功能完全恢復(fù)，能自主排尿且尿路相關(guān)癥狀基本消失，最大尿流率恢復(fù)正常（男性＞15 mL/s、女性＞20 mL/s）、殘余尿量值＜50 mL。

（2）膀胱功能：比較兩組治療前、治療后2 周、治療結(jié)束時平均日排尿次數(shù)及漏尿次數(shù)，并測量膀胱內(nèi)日均殘余尿量及膀胱最大壓力。膀胱殘余尿量測量方法：囑患者自行排尿，直至無尿液排出后，立即使用膀胱掃描儀測量膀胱內(nèi)剩余尿液并記錄；膀胱最大壓力測量方法：以水柱法膀胱容量—壓力測定法進行膀胱內(nèi)壓力值測定，測量最大壓力。

（3）尿路癥狀、焦慮和生活質(zhì)量：采用下尿路癥狀量表（LUTS）[12]、焦慮自評量表[13]（SAS）及生活質(zhì)量量表（QOL）[9]，比較患者治療前、治療后LUTS、SAS 及QOL 得分情況。其中LUTS量表包括尿頻、排尿時間延長、尿液不暢等7 個項目，單個項目最高分5 分，總分得分范圍0～35 分，分?jǐn)?shù)越高則表明下尿路癥狀越嚴(yán)重。SAS 量表共20個條目，每個條目評估結(jié)果均為“很少有～絕大多數(shù)有”，總分以標(biāo)準(zhǔn)分計，50 分為有無焦慮界限，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。QOL 量表包括食欲、精神狀態(tài)、體力、睡眠等12 個評估項目，總分為60 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量水平越好。

（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括輸尿管反流、逆行感染、皮膚灼傷等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者療效比較

觀察組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者療效比較Table 1 Comparison of therapeutic effects between two groups of patients with neurogenic

2.2 兩組患者膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前、治療后2 周和治療結(jié)束3 個時點，兩組患者日排尿次數(shù)及膀胱內(nèi)壓力均呈逐漸增高趨勢（F時間＜0.05），且各時點間觀察組上述指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨著觀察時點的延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。隨時間延長，兩組日漏尿次數(shù)及膀胱殘余尿量均呈逐漸下降趨勢（F時間＜0.05），且觀察組漏尿次數(shù)、膀胱殘余尿量均低于對照組（P組間＜0.05），隨著治療時間推移，上述差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表2、表3。

表3 兩組患者膀胱殘余尿量、膀胱最大壓力比較Table 3 Comparison of residual urine volume and maximum bladder pressure between two groups of patients

2.3 兩組患者尿路癥狀、焦慮情緒及生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者LUTS、SAS、QOL 各量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者LUTS、SAS 評分均低于對照組，QOL 評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者尿路癥狀、焦慮情緒及生活質(zhì)量評分比較（分）Table 4 Comparison of urinary tract symptoms, anxiety and quality of life scores between two groups of patients (points)

2.4 兩組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生輸尿管反流，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups of patients

3 討論

3.1 神經(jīng)源性膀胱常規(guī)治療方案優(yōu)勢及其缺陷

脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱治療首要目標(biāo)是減少腎功能損傷、避免膀胱輸尿管反流引起的上尿路損害，盡量維持膀胱內(nèi)壓力在40 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）以下[14]；其次是改善下尿路癥狀、控制膀胱內(nèi)殘余尿量、增加自主排尿能力[15]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)被國際尿控協(xié)會推薦為協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施[16]，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級A），其優(yōu)點較多：①能減少尿液反流、腎臟損傷風(fēng)險，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙后逼尿肌、尿道外括約肌協(xié)調(diào)性下降，尿液排出受阻、殘余尿量增加、膀胱順應(yīng)性下降，膀胱內(nèi)壓力增高、尿液逆流入腎，形成輸尿管腎反流，上尿路病理改變致使腎損害增加，而間歇導(dǎo)尿能直接引流出膀胱內(nèi)尿液，進而降低膀胱壓力、減緩腎臟損傷進程。②能重建膀胱反射路線，維持膀胱周期性、規(guī)律性擴張、排空能力，增加膀胱儲尿期充盈能力、降低排尿期膀胱內(nèi)壓力[17]。③減輕交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)反射障礙，避免加重自主神經(jīng)對排尿控制的障礙程度。④在間歇導(dǎo)尿期間，使用膀胱掃描儀掃描膀胱內(nèi)尿量，膀胱充盈時才行導(dǎo)尿，避免留置導(dǎo)尿管對患者日常生活的影響、降低患者對導(dǎo)尿管的依賴。⑤按需或定時導(dǎo)尿能避免膀胱過度充盈后對膀胱血運的不良影響，一方面良好血運有助于維持膀胱正常防御功能，增加膀胱壁對細(xì)菌的抵抗能力[18]；另一方面可以避免尿液長時間潴留所致的細(xì)菌大量繁殖。膀胱功能訓(xùn)練是臨床常用的排尿反射鍛煉方法，通過適當(dāng)憋尿，鍛煉膀胱的敏感度及膀胱括約肌、盆底肌的收縮能力，利于增強膀胱儲存能力、改善排尿能力。本研究對照組患者采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練，但有研究[19]表示間歇導(dǎo)尿?qū)儆跈C械性時間依賴導(dǎo)尿法，按時導(dǎo)尿的弊端不容忽視，如患者因脊髓損傷難以有效建立排尿反射，膀胱內(nèi)尿液接近安全容量后仍未形成尿意自主排尿或未及時導(dǎo)尿時，膀胱內(nèi)壓力增大、輸尿管反流概率增大[20]；多次導(dǎo)尿不及時、膀胱過度充盈可造成逼尿肌損傷。本研究60 例患者均未發(fā)生輸尿管反流事件，可能與觀察時間較短有關(guān)，但是間歇導(dǎo)尿的固有缺陷，促使臨床不斷探尋更為有效的神經(jīng)源性膀胱處理方案，嘗試性聯(lián)合應(yīng)用臍灸、低頻脈沖電刺激，在組間比較中凸顯出其優(yōu)勢。

3.2 神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)治療

3.2.1 神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)認(rèn)知 神經(jīng)源性膀胱在我國傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)屬于“癃閉”“遺溺”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是其最早的記錄[21]，形容為排尿點滴而出、尿量較少甚至排尿閉塞不通，病情輕者表現(xiàn)為小便困難、量少、點滴而出等，稱為“癃”，病情重者表現(xiàn)為小便閉塞、點滴全無為“閉”[22]；《素問》相關(guān)章節(jié)中則記載“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，將此類疾病分為“癃閉”“遺溺”兩類，對應(yīng)西醫(yī)中尿潴留、尿失禁；“三焦，實則癃閉，虛則遺溺”“膀胱病，小便閉”等則指出該病源于膀胱[23]。中醫(yī)認(rèn)為該病病機為外傷侵襲、督脈受損、陽氣不舉，氣弱血行受阻；腎氣不足而固攝不利，致使膀胱氣化不利、津液調(diào)節(jié)不暢、功能失調(diào)[24]，故因溫補腎陽、溫經(jīng)通氣、調(diào)理膀胱。

3.2.2 臍灸與低頻脈沖電治療對神經(jīng)源性膀胱相關(guān)癥狀、膀胱功能等的影響 灸法是應(yīng)用艾柱、艾條、藥餅等對穴位或部位進行溫?zé)岽碳?，從而溫?jīng)通絡(luò)、活血行氣、激發(fā)經(jīng)氣并促進血液循環(huán)，且溫?zé)崮艽偈拱~功效更易發(fā)揮，從而達(dá)到防病、治病目的，《靈樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜”[25]，表明灸法不可替代之效。臍灸是于神闕穴上行灸法，將藥物制成餅狀粉末敷于臍部，其上行艾灸刺激，艾火的純陽熱力透入肌膚，刺激組織并加速藥物吸收，以達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、促進氣血運行、調(diào)節(jié)膀胱功能的目的；又因臍與人體十二經(jīng)脈均有相連、與五臟六腑均是相通，且此處皮膚較薄更利于藥物吸收[26]。神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)電刺激近年來應(yīng)用非常廣泛[27]。低頻脈沖電治療屬于神經(jīng)電刺激治療，能直接興奮排尿中樞促使逼尿肌收縮、尿道括約肌舒張，并調(diào)節(jié)兩者協(xié)調(diào)性，同時能直接興奮膀胱內(nèi)相關(guān)神經(jīng)，加快內(nèi)部血運、促進新陳代謝進而減少炎癥反應(yīng)；電刺激時協(xié)助尿道括約肌工作的粗大纖維先被激動，其次才是副交感神經(jīng)的激活，此順序差造成電刺激后尿道括約肌先行收縮、膀胱逼尿肌再行收縮，且前者收縮程度、力度均小于后者，致使兩者間形成壓力差、尿液排出，脈沖電刺激結(jié)束后尿道括約肌立即停止收縮、膀胱逼尿肌仍保持一段時間收縮，此時仍有壓力差形成，膀胱、尿道內(nèi)壓力差是自行排尿的基本機制[28]。有學(xué)者[29]提出低頻脈沖電治療能改善膀胱感覺神經(jīng)功能，進而更好地感知膀胱充盈情況后向排尿中樞傳遞信息；此外電刺激還能促進脊髓損傷神經(jīng)的逐漸修復(fù)，增強骶神經(jīng)根內(nèi)副交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌、括約肌及盆底肌的運動功能[30-31]，進而重新建立膀胱反射功能、促進排尿。

觀察組在膀胱訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)上增加臍灸及低頻脈沖電治療，觀察組治療2 周后自主排尿次數(shù)高于對照組、漏尿次數(shù)少于對照組，隨時間推移治療結(jié)束時組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明盡管間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練能在一定程度上恢復(fù)膀胱反射功能、促進機體對排尿的控制能力，但觀察組應(yīng)用臍灸后以艾灸、藥物、熱療三者功效相結(jié)合共同作用于臍部，發(fā)揮調(diào)理膀胱、溫陽利水的效果，聯(lián)合低頻脈沖治療進一步促進各排尿肌群的收縮、舒張能力，增加中樞對膀胱逼尿肌、尿道括約肌等控制能力，因此觀察組療效優(yōu)于對照組。觀察組治療2 周時膀胱殘余尿量少于對照組、膀胱內(nèi)壓力大于對照組，分析原因：樣本量較少，中醫(yī)、電刺激干預(yù)時間較短；間歇導(dǎo)尿等常規(guī)措施同樣能促進膀胱功能康復(fù)、增強膀胱收縮能力，單次排尿量增加殘余量減少；或者膀胱自行恢復(fù)。治療4 周后兩組膀胱功能表現(xiàn)出差異，證明常規(guī)治療疊加中醫(yī)干預(yù)是有益的。觀察組患者LUTS 評分降低，說明觀察組治療方案能改善膀胱儲尿和排尿功能、緩解患者的下尿路癥狀，癥狀改善、患者自理能力相應(yīng)提高，不良情緒隨之緩解，從而有利于提升患者生活質(zhì)量。

3.2.3 臍灸與低頻脈沖電治療的安全性分析 在不良反應(yīng)統(tǒng)計中，觀察組發(fā)生1 例臍灸燙傷病例，患者表現(xiàn)為臍部周圍局部皮膚發(fā)紅，自訴有輕微痛感，經(jīng)冷水濕敷后好轉(zhuǎn)，且不影響隔日臍灸；對照組出現(xiàn)4 例導(dǎo)尿引起的感染病例，觀察組僅1 例，可能與部分間歇導(dǎo)尿為清潔導(dǎo)尿有關(guān)，同時提示臨床神經(jīng)源性膀胱在排尿條件具備后應(yīng)盡早終止留置導(dǎo)尿。

綜上所述，臍灸聯(lián)合低頻脈沖電治療能有效改善患者膀胱功能、緩解相關(guān)癥狀，增加患者自主排尿能力、降低漏尿頻率、減少膀胱殘余尿量，有助于緩解患者因疾病癥狀導(dǎo)致的焦慮等不良情緒，提高生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于樣本量相對較少，可能影響數(shù)據(jù)誤差，且缺乏長期療效觀察，建議在后續(xù)研究中加大樣本量，從而驗證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實性。