袁曉雪 東營(yíng)市人民醫(yī)院

引言

從2019 年開(kāi)始我國(guó)積極推進(jìn)DRG 支付制度改革，目前全國(guó)已經(jīng)步入實(shí)踐階段，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付制度的主要趨勢(shì)。在這一背景下各地醫(yī)院積極探索DRG 支付制度下的績(jī)效管理，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)政策變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的影響，為群眾提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。因此需要針對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核管理展開(kāi)研究，進(jìn)一步完善績(jī)效管理措施。

一、DRG付費(fèi)模式改革的內(nèi)涵

DRG 即疾病診斷相關(guān)分組，用于評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量效率以及醫(yī)保支付的工具，根據(jù)病例組合方案等不同因素對(duì)患者分類(lèi)并采取對(duì)應(yīng)的管理體系?？紤]到患者年齡、并發(fā)癥、手術(shù)方案等因素對(duì)患者分類(lèi)，每個(gè)患者進(jìn)入不同疾病分組，醫(yī)保基金按照不同支付標(biāo)準(zhǔn)支付。在DRG 支付模式下，全面落實(shí)結(jié)余保留、超額自負(fù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)付制取代后付制，更有助于對(duì)醫(yī)保成本的控制。采取這一支付模式后將極大提高醫(yī)院控制成本意識(shí)和效率，是醫(yī)保提高服務(wù)效率的重要舉措。醫(yī)院也需要相應(yīng)地完善內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，重視績(jī)效考核管理的提升，更好地提供醫(yī)療服務(wù)。

二、DRG付費(fèi)模式對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理的影響

（一）改善內(nèi)部績(jī)效導(dǎo)向

DRG 付費(fèi)模式改革推動(dòng)醫(yī)院改革績(jī)效考核指標(biāo)，引導(dǎo)各臨床科室收治危重癥、疑難雜癥患者，激勵(lì)醫(yī)院提升內(nèi)部診療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展。由于DRG 支付模式更重視成本控制，督促醫(yī)院簡(jiǎn)化診療流程，避免非必要性醫(yī)療資源的浪費(fèi)，縮短患者住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，控制醫(yī)院規(guī)模不當(dāng)擴(kuò)張，提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)療資源得到充分利用。

（二）規(guī)范診療行為

經(jīng)過(guò)DRG 改革后，醫(yī)院更重視科室服務(wù)能力的提高，根據(jù)患者病情危重程度、治療方案難易程度、資源消耗情況對(duì)患者分組治療，從而推動(dòng)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)性和針對(duì)性的發(fā)展，提高了專(zhuān)科服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性及安全性。在DRG 支付模式下，專(zhuān)科服務(wù)傾向于精細(xì)化管理，能夠根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)療費(fèi)用消耗情況發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常變化的臨床科室，從而積極干預(yù)診療過(guò)程，對(duì)臨床診療工作展開(kāi)合理控費(fèi)管理。同時(shí)，DRG 支付方式改革規(guī)范了診療服務(wù)，避免了過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)避了廉政風(fēng)險(xiǎn)。

（三）助推分級(jí)診療政策實(shí)施

DRG 支付模式能夠引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院關(guān)注于疑難危重癥患者的診療工作，支持分級(jí)診療制度的實(shí)施，讓輕癥患者流向二級(jí)醫(yī)院，減輕三級(jí)醫(yī)院接診工作量，讓三級(jí)醫(yī)院集中救治疑難危重癥患者，從而提高自身服務(wù)能力[2]。同時(shí)隨著對(duì)疑難危重癥患者的集中管理，也能不斷提高科室醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，集中醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)安全性，減少死亡患者例數(shù)。隨著醫(yī)院醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變，也能降低耗材、藥品成本占比，讓醫(yī)療費(fèi)用更加合理，提高患者的滿意度。

（四）引導(dǎo)提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，在DRG 支付模式下的績(jī)效指標(biāo)是基于醫(yī)生服務(wù)行為設(shè)定的，醫(yī)生服務(wù)行為和績(jī)效考核、薪酬獎(jiǎng)金相掛鉤，能夠從不同維度評(píng)價(jià)醫(yī)生服務(wù)行為，綜合得到綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，更能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能和醫(yī)德素養(yǎng)[1]。醫(yī)生績(jī)效考核和科室績(jī)效考核密切關(guān)聯(lián)，能夠讓醫(yī)院績(jī)效考核流程得到簡(jiǎn)化，在綜合評(píng)估科室服務(wù)和能力的同時(shí)，也能對(duì)各個(gè)級(jí)別醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。在DRG 模式下，也能引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注于成本控制和診療工作，能夠引導(dǎo)醫(yī)生的行為，更有利提升于醫(yī)生服務(wù)水平。

三、基于DRG付費(fèi)模式的醫(yī)院績(jī)效考核管理策略

（一）開(kāi)展針對(duì)臨床的DRG 付費(fèi)政策培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)成立DRG 推進(jìn)小組，深入學(xué)習(xí)DRG 政策和規(guī)則，負(fù)責(zé)對(duì)DRG 支付工作的宣講和協(xié)調(diào)，與醫(yī)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、病案等部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，在全院范圍內(nèi)分專(zhuān)業(yè)、分批次開(kāi)展DRG 支付模式改革相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)各科室工作特點(diǎn)提供相關(guān)對(duì)策建議，讓臨床醫(yī)護(hù)人員熟悉DRG 管理，了解病案填寫(xiě)規(guī)范，保證各部門(mén)工作無(wú)縫銜接，支持DRG 支付模式的實(shí)施。

（二）引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展方向

醫(yī)院要對(duì)學(xué)科建設(shè)進(jìn)一步完善和規(guī)劃，在每個(gè)學(xué)科下明確疾病譜和手術(shù)譜，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)指南對(duì)各個(gè)學(xué)科病種、手術(shù)加以細(xì)化，完善DRG 病組清單。鼓勵(lì)外科系統(tǒng)接收疑難危重癥案例，根據(jù)手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比、介入手術(shù)占比等設(shè)置考核指標(biāo)，依次完善激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)引進(jìn)機(jī)器人、微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備等開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。鼓勵(lì)內(nèi)科系統(tǒng)接收重點(diǎn)病種，減少常見(jiàn)病、慢性病患者數(shù)量，對(duì)病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，從而引導(dǎo)患者分流，將慢性病、常見(jiàn)病等轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院。由此理清醫(yī)院內(nèi)部學(xué)科建設(shè)和病種結(jié)構(gòu)，積極推動(dòng)分級(jí)診療政策實(shí)施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，積極開(kāi)展日間醫(yī)療服務(wù)，將一些病情穩(wěn)定、無(wú)需多學(xué)科介入、耐受度高的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)為日間醫(yī)療服務(wù)，從而提高床位流轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院服務(wù)能力，如對(duì)于病情穩(wěn)定、耐受度良好的惡性腫瘤患者，可采取日間化療方案，患者化療之后即可出院；同時(shí)，積極完善日間手術(shù)方案，提高日間手術(shù)占比，縮短患者住院時(shí)間，提高醫(yī)院服務(wù)效率，減少醫(yī)保費(fèi)用。

（三）強(qiáng)化病案質(zhì)量管理

為保證績(jī)效考核準(zhǔn)確，提高醫(yī)保支付質(zhì)量，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是精細(xì)化管理的關(guān)鍵。醫(yī)院要更加重視對(duì)病案數(shù)據(jù)管理，成立獨(dú)立的病案管理部門(mén)，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行整理以及分析，提升病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，支持DRG 支付模式的實(shí)施。病案管理人員要定期評(píng)價(jià)病案數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確和及時(shí)，將病案數(shù)據(jù)管理質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)相聯(lián)系，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，同時(shí)借助人工智能工具和數(shù)據(jù)分析工具全程管理病案數(shù)據(jù)，保證病案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。病案資料填寫(xiě)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保結(jié)算填寫(xiě)規(guī)范的要求準(zhǔn)確填寫(xiě)，保證數(shù)據(jù)資料填寫(xiě)準(zhǔn)確，以便于DRG 支付模式的實(shí)施[3]。

（四）精進(jìn)成本核算分析

成本核算分析作為績(jī)效管理的基礎(chǔ)工作，在DRG 支付模式中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院要具備更高的成本管理意識(shí)，以提高績(jī)效管理成效為目標(biāo)，不斷完善DRG 成本核算分析方法，關(guān)注醫(yī)療資源消耗量管理，從而達(dá)到提高成本核算分析的效果。目前，醫(yī)院成本核算主要采取醫(yī)療項(xiàng)目疊加方法，將DRG 成本作為核算目標(biāo)，從下至上進(jìn)行成本核算，計(jì)算各個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)成本，再按照病組進(jìn)行疊加。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)根據(jù)患者診療情況計(jì)算醫(yī)療成本，疊加藥品和材料成本得到全部成本，從而為績(jī)效管理提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)?；鹪诳刂瓶傤~的要求下，經(jīng)過(guò)成本核算分析病組收支情況，計(jì)算項(xiàng)目結(jié)余率、成本率以及收入率等指標(biāo)，從了解結(jié)余情況，作為績(jī)效管理的數(shù)據(jù)支持依據(jù)。經(jīng)過(guò)對(duì)不同科室成本率和收益率的分析，考慮科室臨床工作差異設(shè)置不同績(jī)效考核指標(biāo)。

（五）完善診組管理模式

目前，醫(yī)院主診組設(shè)計(jì)主要為按照亞專(zhuān)業(yè)和未按照亞專(zhuān)業(yè)來(lái)分組，未按照亞專(zhuān)業(yè)分組所接收的患者疾病種類(lèi)相對(duì)分散，績(jī)效管理也會(huì)受到影響，按照亞專(zhuān)業(yè)分組接收患者疾病種類(lèi)相對(duì)集中，診療工作集中且具有針對(duì)性，更有利于提高績(jī)效水平。因此，醫(yī)院應(yīng)按照亞專(zhuān)業(yè)進(jìn)行診組分組，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效水平提高。在內(nèi)部人員構(gòu)成上，年資高、工齡長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員占比越高，該診組開(kāi)展危重癥手術(shù)更多，接收疑難雜癥患者更多，對(duì)應(yīng)的績(jī)效指標(biāo)更高，診組績(jī)效水平也對(duì)應(yīng)提高，成員個(gè)人績(jī)效也有所提高。因此，在診組內(nèi)部組員安排上，需要合理搭配成員資質(zhì)梯隊(duì)，控制高年資醫(yī)護(hù)人員比例，保證結(jié)構(gòu)合理，服務(wù)于臨床診療工作。此外，在床位管理上，主要有診組主管和科室統(tǒng)一管理兩種模式[4]。在診組主管中，由各診組負(fù)責(zé)管理，診組并不會(huì)輕易接收其他組患者，容易出現(xiàn)部分診組床位閑置，部分診組患者無(wú)床位接收治療，要想?yún)f(xié)調(diào)床位，將會(huì)浪費(fèi)更多時(shí)間和精力，所以需要各個(gè)診組之間互相溝通，才能保證床位的合理運(yùn)用。但床位被占用后，診組后接收的患者也面臨著無(wú)床位治療的問(wèn)題，整體利用率較低。而由科室集中管理模式，能夠靈活安排患者入住，能夠保證患者更及時(shí)接收治療，提高床位利用率。

（六）重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員不同年資開(kāi)展分層培訓(xùn)，不同層級(jí)制定對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)精進(jìn)專(zhuān)業(yè)的能力。在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上，以醫(yī)學(xué)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)能力為基礎(chǔ)，因材施教，注重醫(yī)德素質(zhì)的培養(yǎng)，充分以醫(yī)學(xué)生為中心，提高醫(yī)學(xué)生臨床能力，將自己學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床，對(duì)同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、解決問(wèn)題能力等綜合素養(yǎng)，適應(yīng)職業(yè)發(fā)展。由于臨床醫(yī)師工作量繁重，能夠接受培訓(xùn)的時(shí)間和精力有限，因此醫(yī)院在臨床工作和培訓(xùn)活動(dòng)應(yīng)做好平衡，保證醫(yī)護(hù)人員勞逸結(jié)合，有一定的時(shí)間和精力接受培訓(xùn)，在培訓(xùn)中得到成長(zhǎng)。

（七）完善激勵(lì)機(jī)制和薪酬體系

在DRG 支付模式中，醫(yī)院更加重視對(duì)成本和醫(yī)療費(fèi)用的管理，無(wú)疑關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員薪資水平和績(jī)效獎(jiǎng)金，因此醫(yī)院要充分考慮到醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，以此出發(fā)完善激勵(lì)機(jī)制以及薪酬體系。首先要提高薪資標(biāo)準(zhǔn)，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)護(hù)人員薪資標(biāo)準(zhǔn)都處于上層水平，社會(huì)地位高，美國(guó)醫(yī)生薪資水平是社會(huì)平均薪資的3.5 倍，英國(guó)醫(yī)生薪資是社會(huì)平均薪資的3.6 倍。而我國(guó)醫(yī)護(hù)人員薪資水平僅為社會(huì)平均薪資的1.19 倍，距離發(fā)達(dá)國(guó)家有一定距離。相比于其他職業(yè)，醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和培養(yǎng)周期長(zhǎng)，工作安全風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員知識(shí)和能力要求更高，醫(yī)護(hù)人員理應(yīng)獲得更高薪資。因此醫(yī)院要著力提高薪資標(biāo)準(zhǔn)，保證薪資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)護(hù)人員付出相平衡。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生薪酬制度進(jìn)行調(diào)整，起到導(dǎo)向臨床診療工作的作用。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以DRG 為評(píng)價(jià)工具，利用平衡計(jì)分卡以及KPI 指標(biāo)作為工具，從而定量定性考核績(jī)效指標(biāo)，從效率、質(zhì)量等多個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。醫(yī)院將臨床績(jī)效指標(biāo)和病種績(jī)效指標(biāo)相融合，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)化評(píng)價(jià)，綜合考慮到科研經(jīng)費(fèi)、資金盈余、收入增減等指標(biāo)，設(shè)置病例組合指數(shù)、病種控制指標(biāo)、DRG 總權(quán)重以及費(fèi)用消耗指標(biāo)等對(duì)各個(gè)科室成本核算能力、學(xué)科建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等展開(kāi)綜合評(píng)價(jià)。并按照季度、半年度以及年度考核周期進(jìn)行考核，更加全面和科學(xué)地進(jìn)行績(jī)效考核。醫(yī)生的本職工作在于治病救人，應(yīng)減少經(jīng)濟(jì)性績(jī)效指標(biāo)，避免臨床工作中醫(yī)生過(guò)于關(guān)注經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，從而做出逐利行為。醫(yī)院收入來(lái)源于醫(yī)療性和非醫(yī)療性收入，其中醫(yī)療性收入是指除檢查、醫(yī)療器械、藥品之外的收入，即醫(yī)院可支配收入，醫(yī)療性收入越多，醫(yī)生薪酬越高。因此盡可能降低藥品、耗材、檢查在薪酬水平中的占比，并提高醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)、勞動(dòng)價(jià)值、服務(wù)態(tài)度等在薪酬結(jié)構(gòu)中的占比，從而提高醫(yī)生薪酬水平。

（八）給予醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷

醫(yī)院管理要體現(xiàn)出人文關(guān)懷，在工作環(huán)境上進(jìn)行優(yōu)化，主動(dòng)為醫(yī)護(hù)人員建設(shè)一個(gè)良好的工作環(huán)境，提供專(zhuān)業(yè)診療設(shè)備，建設(shè)良好的工作氛圍，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院工作的滿意度；要經(jīng)常性地慰問(wèn)關(guān)心職工工作情況，積極建設(shè)和諧的工作氛圍，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力；要主動(dòng)改善社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)護(hù)人員的印象，提高其社會(huì)地位；要經(jīng)常組織“最美醫(yī)生”“中國(guó)好護(hù)士”等榮譽(yù)活動(dòng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員先進(jìn)事跡進(jìn)行報(bào)道宣傳，對(duì)表現(xiàn)突出的醫(yī)護(hù)人員給予個(gè)人表彰，提高醫(yī)護(hù)人員的榮譽(yù)感，建設(shè)良好的社會(huì)氛圍，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理解；要更加重視醫(yī)護(hù)人員的心理健康，定期通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷等方式對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理健康情況測(cè)評(píng)；在突發(fā)事件、意外災(zāi)害等特殊情況下，要積極提供后勤保障，減輕醫(yī)護(hù)人員生活中的困難。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，DRG 付費(fèi)模式對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效、診療行為、分級(jí)診療政策等均產(chǎn)生一定影響。為了提高醫(yī)院績(jī)效管理能力，醫(yī)院需要不斷提高病案質(zhì)控水平，引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展方向，開(kāi)展成本核算分析，重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)教育，完善激勵(lì)機(jī)制和薪酬體系，借助績(jī)效管理工作推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。