官少兵 陳國華 趙明月 林菡

研究表明, 約65%的卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)明顯血壓升高, 但如何管理急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者, 尤其是接受血管內治療的患者血壓水平的管理方法至今尚無確切結論［1］。目前已有研究證實, 血壓水平對腦梗死患者腦灌注有確切的影響, 血壓水平對藥物血管再通(靜脈溶栓)后腦灌注的研究亦較多, 亦有指南推薦, 但臨床獲益多為單一指標。而血壓水平對急性大血管閉塞血管內治療后腦灌注的影響研究較少, 且對降壓時機、降壓幅度、持續(xù)時間等都存在爭議［2,3］。鑒于此, 本研究通過比較指南降壓組和積極降壓組患者不同的血壓水平, 通過對患者血管內治療后經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測顱內動脈狹窄程度和血流量、術后血管造影(CTA)軟腦膜側支循環(huán)(rLMC)評估代償情況、術后CT 灌注成像指標(CBF、CBV、MTT)評估腦灌注情況, 多維度分析血壓水平對急性缺血性腦卒中血管內治療后腦灌注的影響, 構建血管內治療后腦灌注的預測模型, 并明確血壓水平是否影響血管內治療后出血轉化及對患者預后的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2020 年4 月～2022 年4 月收治的80 例急性缺血性腦卒中合并高血壓接受血管內治療患者為研究對象。納入標準：①年齡＞18 歲；②符合疾病診斷標準［4］；③接受機械取栓、支架植入術并成功再通的患者；④符合2018 急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南關于血管內治療推薦標準［5］；⑤征得患者或其家屬知情同意。排除標準：①意識障礙或躁動不能配合TCD、CT、CTA 或數(shù)字減影血管造影技術(DSA)檢查者；②腦CT 灌注成像(computed tomography perfusion, CTP) 圖像質量差；③嚴重心、肝、腎功能不全者；④有嚴重出血風險者；⑤伴甲狀腺功能異常；⑥對碘過敏者。經(jīng)倫理委員會批準后納入研究對象80 例, 隨機分為積極降壓組和指南降壓組, 每組40 例。入組患者血壓控制范圍：指南降壓組150～180/90～110 mm Hg；積極降壓組110～140/60～90 mm Hg。

1.2 方法 采用標準化靜脈降壓治療方案, 降壓藥選用烏拉地爾緩釋片(西安利君制藥有限責任公司, 國藥準字H20000463, 規(guī)格：30 mg×20 片)控制血壓, 1 片/d,用藥劑量可根據(jù)血壓水平調整。積極降壓組在血管再通后1 h 內將血壓降至110～140/60～90 mm Hg, 并要求血壓水平至少維持72 h。指南降壓組則按照指南推薦將血壓降至150～180/90～110 mm Hg。

1.3 觀察指標及判定標準 收集相關臨床資料, 包括患者的性別、年齡、卒中部位、入院時的血壓(收縮壓/舒張壓)情況、頭顱影像學檢查結果、再通術后90 d NIHSS 評分、改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)評分、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往腦梗死病史和冠心病病史情況、病死率等。①在高血壓大血管閉塞血管再通術后72 h 內, 比較兩組患者的機械開通成功率。機械開通后根據(jù)改良腦梗死溶栓血流分級(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)判定血管再通情況：0 級表示無灌注；1 級表示極少或無灌注；2 級分為a、b 兩個亞級, 分別表示前向血流部分灌注＜1/2、＞1/2 下游缺血區(qū)；3 級：前向血流完全灌注下游缺血區(qū)［6］。本次研究將mTICI 達到2b 級或3 級表示機械開通成功。②CTP：通過不同的數(shù)學模型計算出CBF、CBV、MTT 等灌注參數(shù), 從而對急性缺血性腦卒中患者腦組織的灌注量及通透性作出評價。③患者血管再通術后90 d, 通過NIHSS 評分、mRS 評分和90 d 病死率作為患者終點預后。其中采用NIHSS評價患者的神經(jīng)功能, 最高分42 分, 分值與神經(jīng)缺損嚴重程度呈正比［7］；采用mRS 評估患者的預后, 共分成6 個等級［8］。1 級：出現(xiàn)輕微癥狀但不影響日常生活；2 級：出現(xiàn)癥狀但無需他人幫助也能獨立完成個人生活, 屬輕度殘疾；3 級：日常生活需要他人幫助,但可獨立行走, 屬中度殘障；4 級：生活無法自理, 屬于重度殘疾；5 級：植物人狀態(tài), 需要別人24 h 多次照看；6 級：死亡。本文以0～2 級為預后良好, 3～6 級為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；相關性檢驗采用Pearson 或Spearman 相關分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、卒中部位、病程、入院時血壓(收縮壓/舒張壓)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往腦梗死病史和冠心病病史、病死率比較無差異(P＞0.05)。積極降壓組的機械開通成功率高于指南降壓組, 頭顱影像學檢查結果MTT 短于指南降壓組, CBF、CBV 均大于指南降壓組, 再通術后90 d NIHSS 評分低于指南降壓組, 預后良好占比高于指南降壓組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組臨床資料比較［n(%), ±s］

注：與指南降壓組比較, aP＜0.05

項目類別指南降壓組(n=40)積極降壓組(n=40)χ2/t/UP性別男23(57.5)26(65.0)0.4740.491女17(42.5)14(35.0)年齡(歲) 68.99±5.4169.12±5.630.1050.916病程(d)15.69±3.1415.72±3.500.0400.968卒中部位左側19(47.5)17(42.5)0.2020.653右側21(52.5)23(57.5)糖尿病史有25(62.5)24(60.0)0.0530.818無15(37.5)16(40.0)既往腦梗死病史有18(45.0)20(50.0)0.2010.654無22(55.0)20(50.0)冠心病病史有16(40.0)19(47.5)0.4570.499無24(60.0)21(52.5)吸煙史有30(75.0)32(80.0)0.2870.592無10(25.0)8(20.0)飲酒史有32(80.0)35(87.5)0.8270.363無8(20.0)5(12.5)機械開通情況0 級1(2.5)0 1 級6(15.0)1(2.5)2a 級5(12.5)3(7.5)2b 級15(37.5)20(50.0)3 級13(32.5)16(40.0)成功28(70.0)36(90.0)a入院時收縮壓(mm Hg)138.99±10.41141.12±12.630.8230.413入院時舒張壓(mm Hg)95.69±8.1492.72±8.501.5960.115 MTT(s)41.99±2.56 35.12±2.63a11.8380.000 CBF［ml/(100 g·min)］50.69±3.49 65.72±3.50a19.2320.000 CBV(ml/100 g) 4.39±1.13 4.92±1.03a2.1920.031再通術后90 d NIHSS 評分15.69±3.27 10.72±3.48a6.5820.000 mRS預后良好27(67.5)35(87.5)a 4.5880.032預后不良13(32.5)5(12.5)病死2(5.00)1(2.5)0.3460.556 5.0000.025

2.2 相關性分析 急性缺血性腦卒中患者腦灌注充分與否與血壓水平呈負相關, 與機械開通成功率、MTT、CBF 呈正相關(P＜0.05)。見表2。

表2 相關性分析

3 討論

大血管閉塞是導致中重型急性缺血性腦卒中的主要原因, 其在臨床具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復發(fā)率的特點［9］。治療此病的目的在于盡早恢復腦血流灌注、挽救缺血半暗帶, 而血管內治療不失為一種安全有效的方法。大血管閉塞后, 由于血管缺血性損傷, 使血管收縮舒張功能受損, 腦血管的自動調節(jié)功能障礙, 致使血壓變化時對腦血管灌注調節(jié)產生影響, 可能出現(xiàn)低灌注或高灌注。研究表明［10-12］, 血壓對保持腦梗死急性期腦灌注、挽救缺血半暗帶區(qū)有顯著影響。但目前缺血性腦卒中血管內治療后急性期血壓水平對腦灌注、出血轉歸和預后的影響研究較少,以及對啟動降壓的血壓閾值、啟動降壓的時間、降壓幅度和達標時間等目前無認同的標準。

2018 年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會(ASA)推薦對于初次發(fā)病未接受任何治療的患者, 在符合血管內治療指征前應主張將血壓控制在180/110 mm Hg以下, 我國推薦接受血管內治療術前至術后24 h 將血壓控制在＜180/105 mm Hg［13-15］。急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南2018 指出取栓后血管恢復再灌注后, 可以考慮將收縮壓控制在140 mm Hg 以下［16-18］。本研究通過調查發(fā)現(xiàn)積極降壓組的機械開通成功率高于指南降壓組, 頭顱影像學檢查結果MTT 短于指南降壓組, CBF、CBV 均大于指南降壓組, 再通術后90 d NIHSS 評分低于指南降壓組, 預后良好占比高于指南降壓組(P＜0.05)。說明早期積極降壓的效果更加緩和, 患者的耐受能力更高。近期研究發(fā)現(xiàn)最佳血壓拐點可能是SBP 124 mm Hg, 低于100 mm Hg 不良預后增加, 6 h積極降壓效果最佳［19,20］。而本文顯示由于積極降壓組的收縮壓更低, 可獲得理想的腦灌注效果, 保持血壓水平穩(wěn)定將有利于軟腦膜側支循環(huán)的開放與發(fā)展, 對改善患者病情具有重要作用。急性缺血性腦卒中患者腦灌注充分與否與血壓水平呈負相關, 與機械開通成功率、MTT、CBF 呈正相關(P＜0.05)。有關急性缺血性腦卒中的腦灌注效果的影響因素還有待進一步探討研究。

綜上所述, 血壓水平的控制范圍會對急性缺血性腦卒中血管內治療后腦灌注產生一定影響, 而使用積極降壓干預有助于改善患者預后, 提高機械開通效果,但本文入選的樣本量較少, 研究結論的準確性仍有待進行深入探討。