潘齊川,劉丹丹,吳 敏,甄天民,李 勝,劉智鴻,宋奎勐

(1.濟南市康養(yǎng)事業(yè)發(fā)展中心,山東 濟南 250013; 2.山東第一醫(yī)科大學/山東省醫(yī)學科學院,山東 濟南 250117)

2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》[1],將老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務納入基本公共衛(wèi)生服務范圍,由政府免費向65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和健康服務,充分體現(xiàn)了黨和政府對推動和完善老年健康服務的重視。在隨后發(fā)布的《新劃入基本公共衛(wèi)生服務相關工作規(guī)范(2019年版)》(以下簡稱“2019版工作規(guī)范”)中,進一步明確了老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目的目標、對象和范圍、內(nèi)容、組織實施、考核與評估等要求,為各級衛(wèi)生健康行政部門開展相關工作提供了依據(jù)。

濟南市在學習借鑒其它基本公共衛(wèi)生項目績效評價指標體系的基礎上,于2021年初步構建了《濟南市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價指標體系(2021年度)》(以下簡稱“2021年度指標體系”),并于2022年應用該指標體系對轄區(qū)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目開展了績效評價。本研究對濟南市2021年度老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價指標體系進行了完善,旨在提高指標體系的科學性和可操作性,促進濟南市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目開展,同時為其他地區(qū)開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以濟南市2021年度指標體系為基礎,采用德爾菲專家咨詢法對指標體系進行完善。2021年度指標體系包含“組織管理”“資金管理”“項目執(zhí)行”“項目效果”“附加指標”5個一級指標以及17個二級指標。

1.2 文獻分析法

收集整理國家和山東省關于老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目的政策文件,梳理我國基本公衛(wèi)服務項目領域績效評價相關的前期研究成果和文獻。在此基礎上,結(jié)合投入(籌資)、服務提供、健康結(jié)果的概念框架[2]和結(jié)構、過程、結(jié)果3個維度的評價模型[3]。

1.3 德爾菲專家咨詢法

本研究選取了20位從事老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關領域工作的專家,要求其具有5年以上工作經(jīng)驗、中級以上職稱或碩士以上學歷、熟悉老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目評價。先將擬定的初選指標編制成專家咨詢表,以電子郵件的方式進行函詢,基于專家權威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等指標衡量專家咨詢結(jié)果的可信度,基于專家對各指標重要性的打分情況采用界值法判斷各指標是否需要調(diào)整或刪減,將調(diào)整后的指標體系反饋給專家進行第二輪咨詢,并基于第二輪咨詢結(jié)果計算各指標權重系數(shù)。

專家的指標重要程度的打分按照Likert5級分值設置,分別為非常重要、比較重要、一般、較不重要、很不重要,分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。專家對老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關指標的熟悉程度也按照Likert 5級分值設為5個等級,分別為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、非常不熟悉,分別賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。專家對指標的判斷依據(jù)分為工作經(jīng)驗、理論分析、同行了解、直覺判斷4類,每一類中又根據(jù)影響程度分為大、中、小3級,分別賦予不同的分值,見表1。

表1 專家判斷依據(jù)賦值表

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件對回收的專家咨詢函數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析,包括專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度、各指標重要性得分、標準差、滿分頻率等,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究遵循代表性和權威性相結(jié)合的原則,20位專家來自高校及科研機構、衛(wèi)生健康管理部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,其中7位(35%)來自高校或科研機構,8位(40%)來自衛(wèi)生健康管理部門,5位(25%)來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構;7位(36.8%)具有博士學歷;11位(55%)具有高級職稱;平均年齡為46.7歲,平均工作年限14.8年;10位(50%)從事衛(wèi)生管理專業(yè),5位(25%)從事老年健康專業(yè),5位(25%)從事醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)。

2.2 專家積極性及權威程度

在兩輪咨詢中,20位專家均反饋咨詢結(jié)果,專家積極性為100%。專家意見的權威程度采用權威系數(shù)(Cr)表示,Cr由2個因素決定,判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2,專家權威系數(shù)大于0.700即認為專家咨詢結(jié)果可靠,且專家權威系數(shù)越大,權威程度越高[4]。本研究的專家判斷系數(shù)平均值為0.925,說明判斷依據(jù)對專家的影響程度較高;專家熟悉程度系數(shù)平均值為0.840,表明專家對所咨詢的問題較熟悉。專家權威程度系數(shù)平均值為0.883,顯示專家的權威程度較高,咨詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度主要通過肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)和變異系數(shù)(CV)來反映?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示全部專家對全部指標的協(xié)調(diào)程度,數(shù)值為0～1,在P≤0.05的前提下肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)值越大協(xié)調(diào)性越好;變異系數(shù)反映專家組對各條目權重賦值的波動程度,變異系數(shù)越小,說明專家預測或評估意見協(xié)調(diào)性越好,一般要求變異系數(shù)小于0.300[5]。本研究中,專家對指標重要性評價的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.239,P<0.001,表明專家對各項指標評價的協(xié)調(diào)程度較高。從變異系數(shù)來看,專家對指標重要性評價的變異系數(shù)為0.181,反映專家對各項指標評價的協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 指標篩選與調(diào)整

根據(jù)第一輪咨詢中20位專家對各個指標重要性評分的均值,得到初步指標體系中各個指標的重要性得分。3個一級指標中,得分最高的為“項目執(zhí)行”,得分4.80分,其他2個指標“組織保障”和“項目效果”得分均為4.55分。7個二級指標中,得分最高的為“完成率指標”,得分為4.85分,得分最低的為“附加指標”,得分為3.65分。25個三級指標中,得分最高的為“制度建設”和“資金撥付及時性”,得分為4.95分,得分最低的為“新聞報道”和“安寧療護”,得分為3.80分。

本研究根據(jù)第一輪咨詢中每項指標的重要性得分分別計算滿分頻率、算術均數(shù)和變異系數(shù),采用界值法篩選評價指標。滿分頻率和算術均數(shù)的界值計算方法：“界值 = 均數(shù)-2倍標準差”,得分高于界值的入選;變異系數(shù)界值計算方法：“界值 = 均數(shù)+2倍標準差”,得分低于界值的入選。為防止重要的指標被剔除,以上3個尺度均達不到界值要求的指標才剔除。對于有1個或2個尺度不合要求的指標,根據(jù)全面性、科學性、可行性等原則經(jīng)討論后取舍。經(jīng)計算,三級指標中的“服務間隔”“榮譽表彰”“老年友善醫(yī)療機構建設”和“老年醫(yī)學科建設”4個指標的均數(shù)低于界值,而“新聞報道”的均數(shù)低于界值且變異系數(shù)高于界值,“安寧療護試點”的均數(shù)和滿分頻率均低于界值。經(jīng)課題組討論并結(jié)合專家意見,決定剔除“安寧療護試點”指標,保留“新聞報道”指標。最終形成的指標體系由3個一級指標、7個二級指標和24個三級指標構成,見表2。此外,根據(jù)20位專家在第一輪專家咨詢函中反饋的指標修改意見,本研究對第一輪指標體系中的部分指標名稱及內(nèi)容做出調(diào)整,如將一級指標“項目執(zhí)行”修改為“服務提供”,將二級指標“項目宣傳”修改為“社會影響”等。

表2 最終指標體系及指標權重

2.5 指標權重

本研究基于專家在第二輪咨詢中對各指標的重要性打分分值,采用百分權重法[6],對各級指標的級別內(nèi)權重進行賦權,將每個指標重要性得分均值占所在級別指標重要性總得分均值的百分比,作為該指標的級別內(nèi)權重系數(shù)。如三級指標“A111組織體系”的重要性得分均值為4.77,而所在二級指標“A11組織管理”下其他5個三級指標的重要性得分均值分別為4.89、4.53、4.85、4.76、4.80,則“A111組織體系”的級別內(nèi)權重系數(shù)為4.77/(4.77+4.89+4.53+4.85+4.76+4.80),即0.167。最后,采用乘積法計算三級評價指標的組合權重,見表2。如三級指標“A111組織體系”的組合權重即為其對應的一級指標“A1組織保障”的級別內(nèi)權重0.334、其對應的二級指標“A11組織管理”的級別內(nèi)權重0.483及其本身的級別內(nèi)權重0.167的乘積,為0.0269。

3 討論與建議

對基本公共衛(wèi)生服務項目的績效評價一直是國內(nèi)學術界關注的一個焦點。一部分研究關注項目的實施情況,多用描述性方法、Lorenz曲線、Gini系數(shù)、集中指數(shù)法、數(shù)據(jù)包絡分析等衡量衛(wèi)生服務的公平和效率[7-9],另一部分研究則關注績效評價指標本身的設置,運用德爾菲專家咨詢法、層次分析法等建立績效評價指標體系[10,11]。但目前尚未查見有關老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價指標體系的相關研究。本研究采用德爾菲專家咨詢法完善了濟南市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價指標體系,對科學評價項目整體績效、規(guī)范項目實施及促進項目的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

3.1 指標體系完善方法和過程

德爾菲專家咨詢法是一種利用專家的專長和經(jīng)驗進行直觀預測的研究方法,是評價指標體系研究領域公認的較為可靠的研究方法[12]。本研究邀請的20位專家具有較好的代表性,在實踐經(jīng)驗和學術造詣方面具有較高水平,專家權威系數(shù)為0.883,專家對指標重要性評價的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)分別為0.239和0.181,提示專家權威程度和意見協(xié)調(diào)程度都較高,咨詢結(jié)果可信。再經(jīng)過兩輪專家咨詢調(diào)整和完善了評價指標體系后,本研究還采用百分權重法和乘積法計算了各個指標的權重,能夠為濟南市未來年度開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評價工作提供直接依據(jù)。

3.2 關于完善后的指標體系結(jié)構及內(nèi)涵

本研究借鑒“結(jié)構-過程-結(jié)果”三維評價模型對濟南市2021年度指標體系進行了重構,該模型與其他評價模型相比,能夠?qū)⒃u價內(nèi)容更有機地聯(lián)系起來,維度之間具有線性相關性[13]。完善后的指標體系中,“組織保障”對應著結(jié)構維度,主要反映老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的組織管理情況和資金保障情況;“服務提供”對應著過程維度,主要反映老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的具體開展情況;“項目效果”對應著結(jié)果維度,主要反映開展老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務取得的效果。

國家2019版工作規(guī)范中對考核內(nèi)容做了大致說明,包括項目組織管理情況、項目資金管理情況和各項工作任務完成情況。本研究將項目組織管理情況和項目資金管理情況分別作為“組織保障”一級指標下的2個二級指標,包括是否成立了工作領導小組、有健全的組織體系,是否制定了相應的實施方案,是否開展了相應的宣傳、培訓,財政是否按規(guī)定配套補助資金并及時撥付,是否有開展工作必須的經(jīng)費支持等具體指標。國家2019版工作規(guī)范中還明確了工作任務完成情況的2個考核指標,一是65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務率,即年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例;二是65歲以上失能老年人健康服務率,為年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。本研究一方面將以上2個指標納入“服務提供”一級指標下,從數(shù)量維度反映服務開展情況;另一方面也補充了質(zhì)量維度的部分指標,如平臺中服務信息是否規(guī)范完整、服務數(shù)據(jù)是否真實、2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務時間間隔是否符合要求等。在“項目效果”一級指標下,本研究一方面納入了反映服務對象認知與評價的相關指標,包括知曉率、滿意度、獲得感等;另一方面納入了反映項目開展取得的社會影響的指標,包括是否受到上級榮譽表彰或官方媒體的宣傳報道等;此外,本研究還納入了與老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務工作相關的2個附加指標,更為全面地反映項目開展效果。

3.3 指標體系應用的注意事項

按照國家2019版工作規(guī)范中的要求,省級、地市級考核的對象為轄區(qū)各級衛(wèi)生健康行政部門,因而本研究所形成的評價指標體系主要用于對濟南市各區(qū)縣衛(wèi)健部門的考核評價,并不包括對相關衛(wèi)生服務機構的考核內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是提供老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的主體,未來若需將其納入考核范圍,需要綜合考慮其設施設備配置、人員配置、機構管理等具體指標[14]。此外,在應用指標體系開展評價考核時,應結(jié)合不同指標的具體內(nèi)容及考核目標,采取不同的評價形式,如聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場核查、問卷調(diào)查、電話調(diào)查、入戶訪談等,保證評價結(jié)果的可靠性和真實性。如對服務對象知曉率開展評價時,要考慮老年人特點,盡量采取科學抽樣和當面調(diào)查的形式,避免因老年人聽力或認知能力下降,導致電話調(diào)查結(jié)果失真的現(xiàn)象。本研究將應用完善后的指標體系對濟南市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務開展績效考核,并將同步開展實證研究,從供需2個方面開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目及其評價的調(diào)查,以進一步驗證評價指標體系的實際效果。

綜上,完善后的指標體系由組織保障、服務提供、項目效果等3個一級指標及7個二級指標、24個三級指標,能夠從結(jié)構、過程、結(jié)果等角度較為系統(tǒng)全面地評價轄區(qū)內(nèi)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目開展情況,可以為濟南市更好地開展該項工作提供支持,同時也為其他地區(qū)構建老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目績效評級指標體系提供借鑒。