張平平,王蒙,李佳佳

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到實(shí)踐操作的關(guān)鍵時(shí)期,也是成為一名臨床醫(yī)生的最后階段[1]。血液科疾病主要以血液腫瘤患者為主,疾病特點(diǎn)比較抽象,理論知識(shí)學(xué)習(xí)難度大,治療方案及常用藥物專業(yè)性強(qiáng)。因此,如何在短時(shí)間內(nèi)向規(guī)培醫(yī)師傳授血液病知識(shí)和臨床操作技能十分具有挑戰(zhàn)性[2]。傳統(tǒng)教學(xué)模式是以老師為主體的“填鴨式”教學(xué),學(xué)生被動(dòng)接受且參與度不高,難以調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣和積極性,無法充分培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。思維導(dǎo)圖是一種圖畫與文字相結(jié)合的技術(shù),將主題關(guān)鍵字與圖像、顏色等建立記憶鏈接,從而突出內(nèi)容的關(guān)鍵點(diǎn)和層次,讓學(xué)習(xí)者有效地存儲(chǔ)和提取信息[3]。近年來,思維導(dǎo)圖作為一種思維訓(xùn)練工具,被廣泛應(yīng)用于教學(xué)中,其不僅可以提高學(xué)習(xí)效率,還可以增加學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和興趣[4-6]。情景模擬教學(xué)是通過模仿真實(shí)病例所處的不同狀態(tài),組織學(xué)員對(duì)具體情境中的角色進(jìn)行扮演,模擬從接診患者,到病史采集,再到分析病情、解釋病情,最后確定診療方案的一種教學(xué)方法。其實(shí)現(xiàn)了從靜態(tài)的傳統(tǒng)模式到動(dòng)態(tài)的轉(zhuǎn)變,能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高醫(yī)患溝通能力,在臨床教學(xué)中被廣泛應(yīng)用[7-8]。本研究擬探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模擬教學(xué)在血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022—2023級(jí)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科專業(yè)在血液科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名學(xué)員為研究對(duì)象,以2022級(jí)30名學(xué)員為對(duì)照組,2023級(jí)30名學(xué)員為觀察組。其中對(duì)照組男13名,女17名;年齡21～24(22.80±2.50)歲;學(xué)歷：本科14名,研究生16名;入科時(shí)理論成績(jī)60～89(76.50±5.60)分。觀察組男15名,女15名;年齡21～25(23.20±1.50)歲;學(xué)歷：本科16名,研究生14名;入科時(shí)理論成績(jī)60～90(74.30±6.50)分。2組人員一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 帶教老師均參加過省級(jí)以上住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)班,并取得合格證書。同時(shí),所有帶教老師均參加集體備課,參與教學(xué)內(nèi)容討論及課后分析。

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)講座式教學(xué)方法。學(xué)員在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下接診患者、查房、開具醫(yī)囑及書寫病歷,參加科室病例討論。以急性白血病為例,由帶教醫(yī)師通過案例分析向?qū)W員講授疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療和預(yù)后。查房時(shí)隨機(jī)詢問學(xué)員相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)及臨床診斷要點(diǎn)。通過傳統(tǒng)講解授課+教學(xué)視頻模式向?qū)W員講解血液科?？企w格檢查、四大穿刺(骨髓穿刺,腰椎穿刺,胸腔穿刺及腹腔穿刺)的流程及注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模擬教學(xué)方法。

(1)設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。帶教醫(yī)師選擇血液科住院常見病、多發(fā)病作為帶教病例,把教學(xué)內(nèi)容和思維導(dǎo)圖進(jìn)行整合,將各知識(shí)點(diǎn)歸納為該疾病的問診要點(diǎn)、查體重點(diǎn)項(xiàng)目、診斷及鑒別診斷思路、治療方案、出院隨訪等內(nèi)容板塊,以診療思路執(zhí)行的時(shí)間順序?yàn)橹骶€,融入到臨床執(zhí)行步驟中,明確每個(gè)執(zhí)行步驟所對(duì)應(yīng)的教學(xué)目的及內(nèi)容。采用X-Mind軟件繪制血液科常見疾病思維導(dǎo)圖。以急性髓系白血病(AML)為例,見圖1。

圖1 急性髓系白血病教學(xué)思維導(dǎo)圖

(2) 臨床教學(xué)。在課程開始前,使用預(yù)先設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖對(duì)學(xué)員進(jìn)行1小時(shí)的血液病疾病診療思維講解,以急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最常見的血液系統(tǒng)疾病為模板,以某種疾病為中心主題詞發(fā)散出6個(gè)一級(jí)分支,如病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷要點(diǎn)、病情評(píng)估、治療措施等,然后利用不同的圖像、顏色、線條連接各二、三級(jí)至末級(jí)分支,以視頻、文字、圖片等呈現(xiàn)一個(gè)發(fā)散性和層次性的思維表達(dá)過程。同時(shí),學(xué)員結(jié)合臨床工作中的典型病例編寫場(chǎng)景,在原始病例的基礎(chǔ)上合理地加入典型癥狀、體征等資料,并與思維導(dǎo)圖理論內(nèi)容同步呈現(xiàn)。鼓勵(lì)學(xué)生借助教材、臨床指南、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),拓展思維導(dǎo)圖的內(nèi)容。

(3)情景模擬演練。在模擬病房中進(jìn)行場(chǎng)景模擬,根據(jù)老師提供的案例進(jìn)行小組內(nèi)討論,包括角色的分配、案例中需要獲取的內(nèi)容、涉及的血液系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)。根據(jù)案例中患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)、檢查報(bào)告、治療過程及與患者溝通時(shí)患者的反應(yīng)、接受程度、配合程度等為情景,讓學(xué)員通過現(xiàn)有的結(jié)果分析可能的病情、疾病的發(fā)展?fàn)顟B(tài),以及后續(xù)中可能面臨的問題等。通過真實(shí)病例分析,學(xué)員判斷必要性的技能操作。由主治醫(yī)師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人,采用標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬技能操作。

(4)小組總結(jié)、歸納。模擬結(jié)束后,教師及時(shí)提出問題并指導(dǎo)。對(duì)學(xué)員在接診患者及病例討論中的表現(xiàn),帶教老師給予分析點(diǎn)評(píng)。更換案例,學(xué)員角色互換,所有學(xué)員均扮演主管醫(yī)生角色。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 理論考試。規(guī)培結(jié)束后,根據(jù)血液科常見病的診療知識(shí)為基礎(chǔ)制作試卷,總分為100分,其中血液病基礎(chǔ)理論50分,病例分析50分。(2)操作考試。根據(jù)血液科疾病的特殊性以病例分析為基礎(chǔ),設(shè)置5項(xiàng)考核內(nèi)容,包括體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺。總分100分,每個(gè)單項(xiàng)操作20分。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)2組學(xué)員進(jìn)行技能操作考核,由同一組老師進(jìn)行評(píng)分。(3)教學(xué)滿意度。 通過無記名問卷調(diào)查的方式進(jìn)行,具體項(xiàng)目包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深知識(shí)理解、提高臨床思維、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)患溝通和整體滿意度6個(gè)維度,每個(gè)維度10分。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員理論考試成績(jī)比較 觀察組學(xué)員理論考試總分及基礎(chǔ)理論、病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)員理論考試成績(jī)比較分,n=30)

2.2 2組學(xué)員操作考試成績(jī)比較 觀察組學(xué)員操作考試總分及體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺操作成績(jī)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員操作考試成績(jī)比較分,n=30)

2.3 2組學(xué)員教學(xué)滿意度比較 觀察組學(xué)員教學(xué)滿意度總分高于對(duì)照組,且在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,加深知識(shí)理解,提高臨床思維、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)患溝通及整體滿意度6個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)員教學(xué)滿意度比較分,n=30)

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的第一個(gè)必修階段,旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師的職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)技能、團(tuán)隊(duì)合作與溝通,以及教學(xué)科研4個(gè)方面的工作能力[9]。血液科是內(nèi)科中較為特殊的科室,涉及的專業(yè)技術(shù)知識(shí)面廣、病種繁多、病情復(fù)雜且危重,在面對(duì)這種復(fù)雜且危重患者時(shí),規(guī)培醫(yī)師很難進(jìn)行臨床診療及操作。如何在短時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)血液科相關(guān)疾病知識(shí)的掌握,以及將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中是該科室臨床教學(xué)中的重點(diǎn)[10]。

思維導(dǎo)圖是英國(guó)著名心理學(xué)家托尼·布贊(Tony Buzan)創(chuàng)造的一種筆記方法,通過線條、圖像及標(biāo)記以放射性的方式記錄思維過程。在臨床教學(xué)中,思維導(dǎo)圖作為理論學(xué)習(xí)工具,為學(xué)生展現(xiàn)思維過程,使知識(shí)點(diǎn)思維脈絡(luò)清晰,有助于快速掌握?？埔c(diǎn),并能促進(jìn)深層次學(xué)習(xí),廣泛受到學(xué)生和教師的喜愛[11-12]。本研究中,授課老師在教學(xué)活動(dòng)中采用思維導(dǎo)圖將各種疾病的發(fā)生、進(jìn)展、治療、預(yù)后等重點(diǎn)與醫(yī)患溝通連接起來,提高了學(xué)員的整體臨床思維。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比,觀察組學(xué)員的理論知識(shí)及技能操作考核成績(jī)更好,說明在思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式下,學(xué)生的專業(yè)性、病例分析能力及實(shí)踐能力都得到顯著提升。研究[13-15]表明思維導(dǎo)圖教學(xué)不僅能提高學(xué)員采集臨床信息、處理臨床問題的能力,而且可有效提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性和效率。然而,僅靠思維導(dǎo)圖不能使學(xué)生對(duì)完整的臨床操作形成系統(tǒng)的理解。相比之下,情景模擬以教師引導(dǎo)的方式對(duì)臨床問題進(jìn)行討論分析,從而使學(xué)員更好地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題,因此被認(rèn)為是思維導(dǎo)圖教學(xué)模式的良好補(bǔ)充[16]。模擬教學(xué)是通過模擬真實(shí)病例所處的不同狀態(tài),組織學(xué)員對(duì)具體情境中的角色進(jìn)行扮演,模擬從接診患者,到病史采集,再到分析病情、解釋病情,最后確定診療方案。讓學(xué)員既要通過現(xiàn)有的結(jié)果分析討論可能的病情,又要讓病人恰當(dāng)?shù)孛靼赚F(xiàn)有疾病的發(fā)展?fàn)顟B(tài),以及在后續(xù)治療中可能面臨的問題等。因此,情景模擬教學(xué)模式一直被提倡作為一種有效的醫(yī)師教學(xué)策略[17]。越來越多的研究[18-19]證明,情景模擬臨床技能培訓(xùn)課程的開發(fā),提高了學(xué)生臨床邏輯推理能力、實(shí)踐能力及團(tuán)隊(duì)合作能力。

本研究將思維導(dǎo)圖與模擬教學(xué)模式相結(jié)合,應(yīng)用于血液科規(guī)培教學(xué)中,結(jié)果顯示,觀察組學(xué)員理論考試總分及基礎(chǔ)理論、病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組。此外,在操作考試中,觀察組學(xué)員在體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺中得分也均高于對(duì)照組。實(shí)踐操作一直是規(guī)培帶教的難點(diǎn),僅通過理論授課難以達(dá)到滿意的教學(xué)效果。在本教學(xué)模式下,學(xué)員提前通過思維導(dǎo)圖系統(tǒng)地了解臨床診療及技能操作過程,然后通過情景模擬,直觀地提高其應(yīng)變能力及動(dòng)手能力。教學(xué)后觀察組的學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)的認(rèn)知度和興趣較高,教學(xué)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,說明此種教學(xué)模式,得到了學(xué)員認(rèn)可。在醫(yī)患溝通能力上,觀察組學(xué)員評(píng)分也高于對(duì)照組。思維導(dǎo)圖將理論知識(shí)與醫(yī)患溝通融合,再模擬病例中不同的狀態(tài),使學(xué)員站在患者的角度思考問題,思考患者需要的關(guān)注和幫助,極大的提高了學(xué)生的人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)能力。有研究[20]指出,模擬教學(xué)不僅為學(xué)員提供了體驗(yàn)真實(shí)臨床場(chǎng)景的機(jī)會(huì),提高學(xué)員在具有挑戰(zhàn)性和不確定性情況下的信心,同時(shí)也讓他們站在患者的角度考慮和分析他們及家屬的心理變化,有利于鍛煉其應(yīng)變能力及醫(yī)患溝通能力,這與本研究結(jié)果一致。

本研究通過思維導(dǎo)圖與情景模擬相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)知識(shí)由抽象到具體的傳遞,解決了傳統(tǒng)教學(xué)灌輸式、填鴨式的弊端。本教學(xué)方法有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力,加深學(xué)員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解,促進(jìn)學(xué)員從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的快速轉(zhuǎn)變,為成為合格的住培醫(yī)師奠定基礎(chǔ),具有較好的推廣前景。