高小培,王昭君

急性心肌梗死為一種因心肌缺血壞死所致的心功能損傷,屬急性冠脈綜合征范疇,近年其患病率逐步呈年輕化特征[1]。目前認(rèn)為可導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)病的原因主要包括心血管血栓形成、血管內(nèi)斑塊脫落、冠脈狹窄或痙攣等病理因素,以及情緒波動、劇烈運動、過度疲勞等非病理因素[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可顯著降低患者的病死風(fēng)險,但有研究[3-4]表明,ST段異常抬高為急性心梗常見發(fā)病類型,在PCI術(shù)及系統(tǒng)抗凝治療后,此類患者發(fā)生多種心血管不良事件的風(fēng)險仍較高。因此,盡早明確PCI術(shù)后心血管不良事件的危險因素對降低手術(shù)風(fēng)險、改善患者預(yù)后有重要意義[5]。本研究主要探討急性心肌梗死介入治療后近期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險因素,并以此為依據(jù)構(gòu)建系統(tǒng)護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月—2022年10月收治的123例急性心肌梗死患者為研究對象,開展回顧性研究,入組患者均接受PCI術(shù)治療,其中男72例,女51例;年齡40～80(60.45±5.27)歲,發(fā)病至送醫(yī)時間2～8(5.11±1.46)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者均符合急性心肌梗死診斷要點[6];(2)均符合PCI治療指征[7];(3)均在發(fā)病8 h內(nèi)送醫(yī);(4)均已知悉此次研究試驗?zāi)康募皟?nèi)容,同意獲取并公開既往臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙者;(2)惡性腫瘤者;(3)經(jīng)溶栓治療后病情緩解未行PCI治療者;(4)臨床資料缺失者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(H00213)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱院內(nèi)信息管理系統(tǒng),調(diào)取相關(guān)病例資料,對于資料有缺失者需通過電話回訪形式詢問并進(jìn)行補充。(1)統(tǒng)計入組患者PCI術(shù)后1周心血管不良事件發(fā)生情況,包括再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。(2)收集2組的一般資料,對于合并高血壓者需評估高血壓分級,分級標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：若收縮壓長期處于140～159 mm Hg、舒張壓長期處于90～99 mm Hg時判定為高血壓1級,若收縮壓長期處于160～179 mmHg、舒張壓長期處于100～109 mm Hg時判定為高血壓2級,若收縮壓長期≥180 mm Hg、舒張壓長期≥110 mm Hg時判定為高血壓3級;(3)收集2組的臨床資料,包括體格檢查情況、實驗室檢查情況、超聲心動圖檢查情況、PCI治療情況等;(4)采用單因素分析比較2組的一般資料和臨床資料,將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型,分析患者近期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險因素[9]。

1.2.2 PCI術(shù)大致情況 (1)術(shù)前預(yù)處理：予以口服300 mg阿司匹林(拜耳醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字J20130078,規(guī)格：100 mg)以及300 mg氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,國藥準(zhǔn)字J20080090,規(guī)格：75 mg);(2)手術(shù)流程：經(jīng)靜脈注射低分子肝素(ALFASIGMA S.p.A.,國藥準(zhǔn)字HJ20140282,規(guī)格：0.6 mL∶6400IUaXa)行全身抗凝后,經(jīng)股動脈實施穿刺,沿血管通道將指引導(dǎo)管送入狹窄冠脈口后,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下在狹窄處送入球囊擴(kuò)張血管,酌情調(diào)整擴(kuò)張壓力及時間,待冠脈狹窄解除后撤出球囊;(3)術(shù)后常規(guī)予以調(diào)脂、降壓、抗凝等治療。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后心血管不良事件情況 123例急性心肌梗死患者心血管不良事件的發(fā)生率為43.09%(53/123),其中17例表現(xiàn)為心絞痛,20例表現(xiàn)為呼吸困難,11例表現(xiàn)為心力衰竭,5例為心源性猝死。

2.2 影響PCI術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的單因素分析 發(fā)生組年齡、吸煙史、合并癥發(fā)生率、術(shù)前血壓、白細(xì)胞計數(shù)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、術(shù)后無復(fù)流例數(shù)、發(fā)病至行球囊擴(kuò)張時間均高于未發(fā)生組,術(shù)前血小板計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)、血清總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST/ALT)、腎小球濾過率(GFR)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、合并左心功能不全(LVDD)均低于未發(fā)生組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響PCI術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的單因素分析

2.3 影響PCI術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的多因素Logistic回歸分析 以患者PCI術(shù)后1周是否發(fā)生心血管不良事件為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,采用多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、有吸煙史、合并糖尿病、高血壓分級≥2級、術(shù)前GFR≤80 mL/min、貧血、淋巴細(xì)胞計數(shù)<4.0×109/L、AST/ALT<1.0、LVEF≤50%、PCI術(shù)后無復(fù)流、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間≥7 h均為患者術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的危險因素。見表2。

3 討論

相關(guān)研究[10]顯示,近年我國急性心肌梗死的患病率正逐步上升,且其發(fā)病特征呈逐步年輕化趨勢。PCI為目前挽救急性心梗患者生命的重要手段,但對于ST抬高型心肌梗死患者來說,因其病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重,即便接受PCI和系統(tǒng)抗凝治療后,發(fā)生多種心血管不良事件的風(fēng)險仍較高[11-12]。目前仍缺乏防治PCI術(shù)后心血管不良事件的有效手段,既往臨床會通過一系列風(fēng)險管理措施防范各種心血管不良事件,但傳統(tǒng)護(hù)理方案較為籠統(tǒng),無法充分適應(yīng)患者臨床需求,實施效果并不理想[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,年齡≥70歲、有吸煙史、合并糖尿病、高血壓分級≥2級、術(shù)前GFR≤80 mL/min、貧血、淋巴細(xì)胞計數(shù)<4.0×109/L、AST/ALT<1.0,LVEF≤50%,PCI術(shù)后無復(fù)流、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間≥7 h均為導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的危險因素。年齡為不可控因素,隨年齡增長,機(jī)體各項臟器功能均嚴(yán)重退化,與青壯年群體相比,老年人更易發(fā)生多種心肺、肝腎疾病,對于合并多種疾病患者而言,因機(jī)體耐受性較差,接受PCI術(shù)后更易發(fā)生心血管不良事件[15]。

除年齡這一不可控因素外,本研究所得其他危險因素均為可改善、可避免的,針對研究結(jié)果,筆者為此類患者構(gòu)建的護(hù)理方案如下：(1)待患者就診后囑其戒煙,并在術(shù)前對各種原發(fā)疾病進(jìn)行積極干預(yù)。吸煙是導(dǎo)致肺部功能異常甚至發(fā)生病變的危險因素,對高齡患者PCI術(shù)的安全性也會造成不利影響[16]。本研究發(fā)生組中75.47%(40/53)患者既往有吸煙史,在入院后指導(dǎo)并監(jiān)督患者戒煙是日常生活管理的重要措施之一。本研究結(jié)果顯示,合并糖尿病、高血壓分級≥2級也是PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險因素。糖尿病對患者預(yù)后的影響機(jī)制主要在于高血糖能抑制胰島素分泌并上調(diào)血游離脂肪酸水平,進(jìn)而導(dǎo)致心肌損傷、增加心肌氧耗并削弱抗凝效果[17]。高血壓是臨床公認(rèn)引發(fā)多種心血管不良事件的獨立危險因素。隨血壓水平升高,冠脈發(fā)生粥樣硬化則可損傷血管內(nèi)皮功能并形成冠脈血栓,進(jìn)而誘發(fā)多種心血管事件[18]。除囑患者戒煙外,對于合并糖尿病高血壓患者進(jìn)行護(hù)理時,還應(yīng)動態(tài)關(guān)注血糖、血壓變化,并予以針對性藥物干預(yù)控制病情。(2)研究[19]表明,貧血可導(dǎo)致心肌供血不足,隨心肌氧耗增加,貧血患者會通過增加呼吸頻率而增強(qiáng)機(jī)體帶氧能力,貧血患者經(jīng)PCI術(shù)治療后大多容易發(fā)生心律失常。除適當(dāng)調(diào)理此類患者飲食、予以使用高蛋白質(zhì)、高鐵、高維生素食物外,酌情實施輸血也能有效改善貧血癥狀。(3)淋巴細(xì)胞數(shù)為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo),淋巴細(xì)胞數(shù)減少可上調(diào)NLR值并促發(fā)心血管不良事件[20]。本研究中發(fā)生組的淋巴細(xì)胞數(shù)明顯偏低,可通過術(shù)前應(yīng)用維生素B1、粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物改善淋巴細(xì)胞指標(biāo)防范心血管不良事件。(3)本研究中,發(fā)生組患者的肝腎功能及心功能均存在一定損傷,尤其對于AST/SLT<1.0、GFR≤80 mL/min、LVEF≤50%的患者而言,PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險更高,針對此類患者需在術(shù)前早期明確手術(shù)指征,對于合并肝腎功能異?；蛐墓δ懿蝗咝枳们閷⑹中g(shù)時間延后至肝腎功能指標(biāo)均恢復(fù)正常為止。(4)此外,本研究結(jié)果顯示,PCI術(shù)后無復(fù)流以及發(fā)病至行球囊擴(kuò)張時間≥7 h也是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險因素。為提升手術(shù)安全性,可在患者術(shù)中護(hù)理時經(jīng)冠脈注入硝酸甘油、尿激酶等改善冠脈血流動力學(xué),同時為確保獲得滿意的治療效果,應(yīng)為患者開放綠色急診通道,確保其入院后盡早接受PCI術(shù)球囊擴(kuò)張治療。

綜上所述,急性心肌梗死患者PCI術(shù)后近期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險因素較多,針對不同因素構(gòu)建臨床護(hù)理方案或可優(yōu)化護(hù)理效果。但本文為回顧性研究,納入病例數(shù)較少,不良事件統(tǒng)計截止時間僅在術(shù)后1周,研究結(jié)論存在一定局限,未來臨床可依據(jù)本研究結(jié)果,對大樣本量急性心肌梗死患者行PCI術(shù)治療,開展長期隨訪,以進(jìn)一步探討心血管不良事件發(fā)生的危險因素,并提出相應(yīng)護(hù)理對策。