陳建祥 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科 224000

四肢創(chuàng)傷骨折是骨科常見骨折類型,多因暴力或意外事故導致,既往外科治療多采用切開復位術(shù),可手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、愈合時間長,相應增加患者術(shù)后痛苦[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,使四肢骨折技術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)方向,明顯降低手術(shù)操作創(chuàng)傷性。鎖定加壓鋼板(Locking compressive plate,LCP)是一種新型鋼板內(nèi)植物材料,運用標準的接骨板、螺絲釘技術(shù)及內(nèi)固定支架等原則,可明顯提高骨折固定效果[2]。有限接觸動力加壓鋼板(Limited contact dynamic compression plate,LC-DCP)是在1990年引入,現(xiàn)今已成為鋼板固定的主要材料,通過縮小鋼板與骨的接觸面積,可保護骨組織的必要血運,利于骨折愈合[3]。當前LCP、LC-DCP材料在骨折固定中的應用效果已有研究探討,但關于兩種材料的差異及對骨折愈合的影響,臨床鮮有報道?；诖?本文對比LCP、LC-DCP結(jié)合植骨治療四肢創(chuàng)傷骨折的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科在2018年1月—2022年10月收治的60例四肢創(chuàng)傷骨折患者,按隨機數(shù)字表法分為兩組。LCP組30例,男16例,女14例;年齡18～80(52.18±3.20)歲;開放性骨折12例,閉合性骨折18例;骨折原因:交通意外傷15例,高空墜落傷12例,其他3例;傷后至入院時間30min～2h,平均傷后至入院時間(63.82±4.58)min。LC-DCP組30例,男18例,女12例;年齡18～80(53.01±3.18)歲;開放性骨折10例,閉合性骨折20例;骨折原因:交通意外傷14例,高空墜落傷10例,其他6例;傷后至入院時間30min～2h,平均傷后至入院時間(64.04±4.62)min。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),可對比。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批標準,并審核通過。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)入組患者入院后經(jīng)體格檢查、CT、MRI等綜合檢查,均確定骨折類型及部位;(2)初次實施骨折手術(shù);(3)患者對研究知情,并簽署了同意書。排除標準:(1)為病理性骨折或陳舊性骨折者;(2)因腫瘤導致的骨折;(3)患有營養(yǎng)不良、骨腫瘤、凝血異常、血液疾病等者;(4)處于妊娠或哺乳階段的女性。

1.3 方法 兩組患者根據(jù)骨折部位常規(guī)入路,充分顯露骨折端,若為開放性骨折,先對骨折部位進行清創(chuàng),術(shù)中操作注意保護骨膜組織。

1.3.1 LCP組:上下肢骨折分別采用臂叢神經(jīng)、腰硬聯(lián)合麻醉,于手術(shù)近端做2～4cm切口,準確剝離骨軟組織,建立軟組織隧道。根據(jù)患側(cè)、健側(cè)肢體的力線及長度,選擇合適LCP并植入,于近端、遠端各擰入1枚螺釘,若有骨質(zhì)疏松者,可采用雙皮質(zhì)螺釘。術(shù)后同側(cè)髂骨取骨,于骨折端缺損明顯部位進行植骨,或用同種異體骨填充。X線探查鋼板固定及復位情況,待其滿意后縫合切口。

1.3.2 LC-DCP組:麻醉同LCP組,于手術(shù)近端做切口,充分暴露骨折端,清理碎骨,有效復位,注意保護骨膜及軟組織,復位后,根據(jù)骨折及患肢與健側(cè)對比數(shù)據(jù),選擇合適長度的LC-DCP,充分塑形、貼附、中央預彎,兩端跨越骨折線,固定時,LC-DCP位于骨膜外,從骨折近端逐漸向兩側(cè)鉆孔,攻絲開道,置入合適的螺釘并穿透對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個螺紋,加壓固定;對骨缺損嚴重者,或有骨不愈合傾向?qū)嵤┲补?植骨同LCP組。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗感染、肢體功能鍛煉等。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)相關指標:手術(shù)時長、出血量及切口長度,患者術(shù)后定期到院復查,記錄骨折愈合時間。(2)骨折愈合:術(shù)后3、6個月復查X線,評價骨痂形成情況,0分:骨折端經(jīng)檢查無骨痂形成;1分:骨折端有骨痂形成,呈云霧狀;2分:骨折端經(jīng)X線正側(cè)位片顯示,有一側(cè)骨痂形成;3分:兩側(cè)均有骨痂形成。(3)疼痛、肢體功能及日常生活功能恢復:于術(shù)后1周、6個月進行評價,采用數(shù)字等級表(NRS)[4]評估疼痛程度,量表分值計為0～10分,將分值分為無、輕度、中度及重度疼痛,分別為0、1～3、4～6、7～10分;用改良Barthel指數(shù)[5]評價患者日常行為步行、洗漱、上下樓梯、轉(zhuǎn)移等情況,共有10項日常行為活動,總分100分,分值越高,日常生活能力恢復越好;用簡化Fugl-Meyer量表[6]評價患者上、下肢的功能,分別占66、34分,分值越高,肢體功能恢復越好。(4)并發(fā)癥:感染、骨不連、骨延遲愈合、固定松動、關節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關指標對比 兩組手術(shù)時長、操作出血量、切口長度、骨折愈合時間對比,差異不明顯,無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關指標對比

2.2 兩組骨痂形成情況對比 LC-DCP組術(shù)后3個月骨痂評分高于LCP 組(P<0.05),而術(shù)后6個月骨痂評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組骨痂形成情況對比分)

2.3 兩組疼痛、肢體功能及日常生活功能恢復對比 術(shù)后1周兩組疼痛、上下肢功能、日常生活比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05);與術(shù)后1周比較,術(shù)后6個月兩組患者疼痛減輕明顯,上下肢功能、日常生活能力均得到提高(P<0.05),而兩組之間的疼痛、上下肢功能、日常生活能力比較無統(tǒng)學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組疼痛、肢體功能及日常生活功能恢復對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥對比 LC-DCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LCP組(χ2=5.192,P=0.023<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折主要因高空墜落、交通事故等意外傷害導致骨連續(xù)性中斷,外科手術(shù)是其首選治療方案。因骨組織自我修復能力較好,若骨折部位治療措施不當,容易影響骨折愈合效果,導致骨折后骨不連或骨折不愈合。加壓鋼板植入是修復四肢創(chuàng)傷骨折的主要固定物,通過加壓力度能夠為骨折斷端提供一個促進組織生長的環(huán)境,利于骨折愈合。

本文發(fā)現(xiàn),兩組手術(shù)時長、操作出血量、切口長度、骨折愈合所需時間對比差異不明顯(P>0.05),與術(shù)后1周比較,術(shù)后6個月兩組患者疼痛減輕明顯,上下肢功能、日常生活能力均得到提高(P<0.05),但兩組疼痛、上下肢功能、日常生活能力比較無統(tǒng)學差異(P>0.05),提示LC-DCP與LCP結(jié)合植骨均能促進患者骨折愈合,恢復肢體功能及日常生活能力,減輕術(shù)后疼痛。LCP結(jié)合植骨修復骨折,通過鋼板與螺釘?shù)膭恿訅?可增加骨折斷端固定的穩(wěn)定性,且鎖定裝置可使螺釘與鋼板形成整體,進而能提高骨折固定穩(wěn)定性,并能避免對骨折端產(chǎn)生較大壓力,穩(wěn)定性、安全性高[7];同時螺釘與鋼板形成一個成角穩(wěn)定系統(tǒng),能降低鋼板對骨面的壓力,以此避免對骨膜組織以及骨折端血運功能的影響,利于骨折愈合,促使患者肢體及生活功能恢復;另外LCP術(shù)中無須對鋼板進行精準預彎,對骨膜無壓力,術(shù)中無須過多剝離骨膜,利于術(shù)后骨折愈合[8]。但LCP術(shù)后患者不存在復位功能,且鎖釘內(nèi)固定后,可能會出現(xiàn)骨吸收,以此使患者術(shù)后短期內(nèi)骨痂形成略低于LC-DCP,但仍達到理想的骨折愈合效果,具有應用價值。自LC-DCP引入我國臨床后,已成為鋼板固定的金標準,螺釘孔設計允許偏心放置螺釘,獲得軸向加壓力;LC-DCP限制鋼板與骨面有限接觸,均勻分布,可提供加壓、保護骨面、支撐、橋接、骨折復位、功能復位、張力帶的生物力學功能,以此利于骨折復位及愈合[9];同時可降低鋼板與骨面的接觸面積,可保護患者術(shù)后骨膜下的血運功能,以此能促進骨折愈合[10]。研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)參數(shù)及術(shù)后骨折愈合、疼痛、日常生活能力等恢復無明顯差異,其促進骨折愈合均有明顯優(yōu)勢,故肯定了其應用價值。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),LC-DCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LCP組(P<0.05),與子樹明等[11]研究調(diào)查相一致。說明與LCP相比,LC-DCP治療安全性更高?？赡苁荓CP術(shù)中僅能維持骨折復位,術(shù)后鎖釘置入可能發(fā)生骨吸收,進而增加骨不連、骨延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生風險,使其并發(fā)癥發(fā)生率高于LC-DCP。但在李國德等學者[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)LC-DCP、LCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較并無明顯差異,其研究與本文結(jié)果存在一定差異?？赡苁茄芯考{入樣本量的不同及個體體質(zhì)差異所致;同時李國德等學者對術(shù)后患者采用中醫(yī)藥七厘散治療,可促進骨痂形成及骨化,修復骨損傷,從而使并發(fā)癥發(fā)生率有所降低。這就提示LC-DCP、LCP術(shù)對四肢創(chuàng)傷骨折有明顯的治療優(yōu)勢,但術(shù)后用藥直接關系到患者術(shù)后骨折恢復及術(shù)后并發(fā)癥的控制,選擇何種科學、合理的藥物促進患者骨折恢復,可作為臨床研究新方向。

本次調(diào)查總結(jié)如下:LC-DCP術(shù)后并發(fā)癥少,其安全性略高于LCP術(shù);LC-DCP保護螺釘時,需要對鋼板進行精準塑形,若鋼板無法準確塑形,可選擇LCP結(jié)合鎖定釘;若需要復雜的三維塑形,可用特制的柔軟模板,以免來回預彎降低鋼板強度,或者采用LCP術(shù),在遠離螺紋孔的部位對鋼板進行預彎塑形。但對有骨不連傾向或骨吸收者,可采用LC-DCP術(shù),以此在最大限度上促進患者骨折愈合[13]。

綜上所述,LCP、LC-DCP結(jié)合植骨治療四肢創(chuàng)傷骨折均有明顯效果,均能促進患者骨折愈合,使患者恢復日常生活功能,減輕術(shù)后疼痛程度,具有明顯的應用價值。但與LCP相比,LC-DCP術(shù)并發(fā)癥少,短期內(nèi)骨痂形成更多,可因研究樣本量少、術(shù)后用藥等問題,使研究結(jié)果存在偏倚,故仍值得臨床進一步探討。