周欣欣,趙明理,魏明杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的多系統(tǒng)、多器官肉芽腫性疾病,常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等,胸部受侵率高達(dá)80%～90%[1]。肺結(jié)節(jié)世界范圍內(nèi)患病率均較高,多見(jiàn)于20～40歲,女性發(fā)病率略高于男性[1-2]。胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療手段,是治療肺結(jié)節(jié)病的有效方法,利用胸腔鏡技術(shù)對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行切除[3]。但因大多數(shù)患者缺乏對(duì)手術(shù)的了解,存在擔(dān)心術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉等因素對(duì)機(jī)體造成的影響,可能出現(xiàn)心理、生理應(yīng)激反應(yīng),增加術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于術(shù)后康復(fù)[4]。因此,需加強(qiáng)對(duì)胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者圍術(shù)期健康教育與心理護(hù)理,以提高對(duì)疾病的認(rèn)知度和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能力,減少生理、心理不良事件。圖文教育將難以理解的疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法等,轉(zhuǎn)化為文字、圖片內(nèi)容,以直觀形象、通俗易懂的教育形式便于患者理解和運(yùn)用[5]。放松訓(xùn)練是通過(guò)主動(dòng)松弛肌肉、放松精神,緩解肌肉痙攣、減輕應(yīng)激、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的鍛煉方式[6]?；诖?本研究探討圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練對(duì)胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年5月1日～2023年1月31日收治的80例擬行胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者作為研究對(duì)象,其中肺早癌12例,肺結(jié)節(jié)46例,肺腫瘤病變18例,肺占位病變4例。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足肺結(jié)節(jié)、肺占位病變、肺腫瘤或肺早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②符合手術(shù)指征,擬行胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù);③認(rèn)知正常,具備正常溝通能力;④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病病史;②合并心、肝、腎、肺重要臟器疾病;③既往有開(kāi)胸手術(shù)史;④行為異常,配合度差;⑤視力、聽(tīng)覺(jué)功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男18例、女22例,年齡29～84歲。觀察組男20例、女20例,年齡22～76歲,平均54.87。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。①術(shù)前:護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育,包括胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)流程、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、并發(fā)癥預(yù)防等。完善術(shù)前準(zhǔn)備工作,評(píng)估患者心理狀態(tài),疏導(dǎo)不良情緒。②術(shù)后:監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀察切口有無(wú)滲血、滲液,評(píng)估胸腔引流液性質(zhì)、量等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛、排痰護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,如腹式呼吸訓(xùn)練、患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練,1次/d。行常規(guī)術(shù)后健康教育,包括飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。③隨訪:出院后每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪,直至術(shù)后6個(gè)月,囑患者按時(shí)復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練。

1.2.2.1 圖文教育 將健康教育內(nèi)容以文字、圖片的形式呈現(xiàn),可制作成宣傳手冊(cè)、幻燈片、宣傳海報(bào),便于患者閱讀、學(xué)習(xí)。①術(shù)前:a.入院第1天。護(hù)理人員評(píng)估患者基本情況,發(fā)放科室宣傳冊(cè),并為患者詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生與管床護(hù)士,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。b.入院第2天。護(hù)理人員根據(jù)《胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)知識(shí)手冊(cè)》向患者講解肺結(jié)節(jié)病與手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防,使患者對(duì)手術(shù)有初步了解。c.術(shù)前1 d。護(hù)理人員利用《術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練宣傳圖冊(cè)》向患者講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容,使患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有充分了解。②術(shù)后:通過(guò)在病區(qū)走廊張貼健康教育海報(bào)、發(fā)放健康教育手冊(cè)、組織健康知識(shí)講座等形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。a.早期活動(dòng)?；颊呗樽砬逍押?指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、床上活動(dòng)四肢;術(shù)后6～8 h,協(xié)助患者在床上坐起;鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。b.飲食指導(dǎo)。排氣后,可進(jìn)流質(zhì)飲食,并逐步過(guò)渡至普通飲食,保證患者營(yíng)養(yǎng)攝取,同時(shí)保持大便通暢。c.肢體功能訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)天,開(kāi)展握掌運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng);術(shù)后1 d,開(kāi)展術(shù)側(cè)上肢平舉或上舉運(yùn)動(dòng);術(shù)后2～3 d,開(kāi)展術(shù)側(cè)上肢上舉摸對(duì)側(cè)耳朵鍛煉;術(shù)后4 d,開(kāi)展術(shù)側(cè)上肢梳頭、爬墻鍛煉;術(shù)后5 d,開(kāi)展術(shù)側(cè)上肢全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),每次15 min,1～3次/d。d.呼吸功能鍛煉。向患者及家屬講解叩背方法,手背隆起,手掌中空,手指彎曲,拇指并靠食指,自上而下,由內(nèi)向外進(jìn)行拍背,30次/min,每次3～5 min,3次/d;為患者講解咳嗽方法,吸氣-屏氣-收腹,用力咳嗽,3～5次/d;向患者講解縮唇呼吸方法,嘴唇半閉,呈吹口哨狀呼氣,呼氣與吸氣比2∶1,8次/min,15 min/次,2次/d;向患者講解腹式呼吸方法,經(jīng)鼻深長(zhǎng)、緩慢吸氣,腹部鼓起,口緊閉,屏氣2 s,呼氣時(shí),腹部最大限度內(nèi)收,每次1 min,8～14次/組,4組/d;向患者講解阻力呼吸訓(xùn)練方法,利用800～100 ml氣球,行吹起、吸氣練習(xí),每次3～5 min,3～4次/d。e.并發(fā)癥預(yù)防。為患者講解術(shù)后胸腔積液、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生原因與早期表現(xiàn),如出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、傷口滲液等異常情況,及時(shí)告知醫(yī)生。

1.2.2.2 放松訓(xùn)練 ①腹式呼吸訓(xùn)練:護(hù)理人員指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練,深吸氣-屏氣4 s-呼出,每次5～10 min,1次/d。②音樂(lè)放松:護(hù)理人員選擇5～6首患者喜愛(ài)的舒緩音樂(lè),每次隨機(jī)播放2首,并指導(dǎo)患者輕閉雙眼、全身放松,每次15～20 min,1次/d。③肌肉放松:護(hù)理人員遵循自上而下的原則,指導(dǎo)患者從足部肌肉開(kāi)始到頭皮肌肉放松結(jié)束。指導(dǎo)患者摘除皮帶、手表、眼睛等,取平臥位,依次放松全身肌肉。放松方法為,先訓(xùn)練肌肉進(jìn)行強(qiáng)力收縮,后使肌肉松弛,感受放松,每次1～3 min。④冥想放松:護(hù)理人員指導(dǎo)患者調(diào)整身體至最舒服位置,輕閉雙眼,引導(dǎo)患者讓思想慢慢地從上至下掃描全身,掃描處進(jìn)行放松,感受內(nèi)心平靜,遠(yuǎn)離外界干擾,進(jìn)入深度放松狀態(tài),每次20～25 min,1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒:干預(yù)前后,采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估兩組負(fù)性情緒。HAMD分為17個(gè)條目,采用0～4分計(jì)分法,得分與抑郁程度呈正相關(guān);HAMA分為14個(gè)條目,采用0～4分計(jì)分法,得分與焦慮程度呈正相關(guān)。②術(shù)后康復(fù)情況:記錄兩組首次下床時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間。③術(shù)后疼痛情況:術(shù)后6、12、24、48 h,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)估兩組疼痛情況,VAS將疼痛感覺(jué)進(jìn)行量化,評(píng)分為0～10分,疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)。④恢復(fù)指標(biāo)水平:術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月,采用肺功能分析儀檢測(cè)患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)。⑤并發(fā)癥發(fā)生率:記錄兩組術(shù)后胸腔積液、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組不同時(shí)間恢復(fù)指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間恢復(fù)指標(biāo)水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

我國(guó)約有1.2億肺結(jié)節(jié)病患者,其中惡性肺結(jié)節(jié)約為4.2%,肺結(jié)節(jié)病的高發(fā)態(tài)勢(shì)及與早期肺癌的密切聯(lián)系,越來(lái)越受臨床重視[7,9]。胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)因微創(chuàng)性、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已逐漸成為肺結(jié)節(jié)病首選治療手段。肺結(jié)節(jié)病屬于應(yīng)激源,患者在面對(duì)疾病時(shí),會(huì)出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng),影響生理功能。且因肺部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),術(shù)中易對(duì)肺及周圍組織產(chǎn)生一定程度損傷,不僅引起生理應(yīng)激反應(yīng),且對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)造成一定不良影響[10]。因此,在患者圍術(shù)期開(kāi)展科學(xué)護(hù)理,提高患者康復(fù)訓(xùn)練能力,改善應(yīng)激狀態(tài),對(duì)術(shù)后康復(fù)有促進(jìn)作用。

本研究中結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組HAMD、HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),提示圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練能有效改善患者心理應(yīng)激反應(yīng)。常規(guī)護(hù)理模式多關(guān)注康復(fù)效果,對(duì)心理關(guān)注較少,而圖文教育采用文字、圖片等形式配合醫(yī)護(hù)人員解說(shuō),增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后康復(fù)鍛煉等知識(shí)的認(rèn)知,提高護(hù)理依從性與應(yīng)對(duì)能力,消除患者因不理解、不配合而產(chǎn)生的不良情緒。

此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組首次下床時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05);兩組VAS評(píng)分組間、時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月,兩組FEV1、MVV、VC、FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示將圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練應(yīng)用于胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者,能有效緩解術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)后胃腸道功能減退、疼痛、肺功能損傷等是胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者常見(jiàn)的問(wèn)題,既往研究中也提出采用康復(fù)訓(xùn)練解決上述問(wèn)題[11]。但由于康復(fù)鍛煉內(nèi)容具有多樣性,且訓(xùn)練也具有專業(yè)性、時(shí)效性,故若患者對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知程度差,術(shù)后康復(fù)效果將不佳。圖文教育將以往語(yǔ)言邏輯思維轉(zhuǎn)化為文字、圖片等立體思維,既能有效激發(fā)患者主觀能動(dòng)性,促進(jìn)健康教育知識(shí)掌握,又能提高思維與記憶的深度與廣度,配合呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉,可改善患者肺功能與康復(fù)效果。其次,放松訓(xùn)練可松弛全身肌肉,打破疼痛-肌緊張-循環(huán)障礙-疼痛物質(zhì)聚積-疼痛這一惡性循環(huán),且全身放松狀態(tài)下,血液中內(nèi)啡肽含量升高,能提高患者疼痛閾值;此外,放松訓(xùn)練還可提高五羥色胺代謝水平及蛋白質(zhì)的消化和吸收能力,有利于體力恢復(fù);最后,腹式呼吸作為放松訓(xùn)練的一種重要方式,可增強(qiáng)肺通氣,減少呼吸運(yùn)動(dòng)的能量消耗,改善肺功能。

本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量較少有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥與患者健康知識(shí)、心理狀態(tài)直接相關(guān)[11]。在既往圍術(shù)期護(hù)理中,受患者受教育程度、理解能力,護(hù)理人員護(hù)理水平、溝通能力等因素的影響,患者健康知識(shí)掌握情況參差不齊,影響術(shù)后康復(fù)效果,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練不僅提高了患者的健康知識(shí)與術(shù)后康復(fù)鍛煉能力,還改善了患者心理狀態(tài),增加機(jī)體活力與抵抗力,從而減少并發(fā)癥。

綜上所述,將圖文教育聯(lián)合放松訓(xùn)練應(yīng)用于胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者,能改善患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng),緩解術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥。