蔡惠萍,南秀麗,周 玫,李 婷

(常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

顱腦外傷、高血壓等原因?qū)е禄颊吣X出血是臨床急危重癥,通常發(fā)病突然且進展速度較快,病情兇險,嚴重威脅患者生命安全,臨床需及時止血、清除腦血腫[1]。臨床治療通常采用開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù),可有效清除患者顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,減少損傷,降低病死率。但由于該類手術(shù)存在較大創(chuàng)傷,且患者通常合并神經(jīng)功能缺損,導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙、肢體運動障礙等,嚴重影響患者生活質(zhì)量,且臨床對于腦出血術(shù)后各項神經(jīng)功能障礙性后遺癥暫無明確、有效的治療方案,常通過科學(xué)化康復(fù)訓(xùn)練促進患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù),減輕其吞咽、肢體功能障礙[2-3]。常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由于缺乏目標(biāo)性,導(dǎo)致患者訓(xùn)練積極主動性不高,影響其訓(xùn)練效果[4]。行為目標(biāo)達成度理念是制訂行為目標(biāo),采取有目的、有計劃的行為,并反映目標(biāo)完成情況,綜合評估個體行為、行為結(jié)果、目標(biāo)的一致性[5]。本研究以我院開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者為研究對象,分析行為目標(biāo)達成度理念在其術(shù)后康復(fù)中的的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年5月31日我院86例行開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):意識清晰,可實施術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):非首次腦出血;術(shù)前存在肢體運動障礙、吞咽功能障礙、神經(jīng)功能障礙等;合并其他部位嚴重外傷;合并其他危及生命安全的疾病;合并臟器功能障礙;依從性差。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)干預(yù)組和行為目標(biāo)組各43例。常規(guī)干預(yù)組男23例、女20例,年齡(62.17±9.93)歲;受教育程度:初中及以下12例;中專及高中19例,大專及以上12例;發(fā)病至手術(shù)時間(8.93±3.21)h;出血部位:基底節(jié)區(qū)16例,腦葉14例,丘腦7例,其他6例。行為目標(biāo)組男24例、女19例,年齡(61.35±9.87)歲;受教育程度:初中及以下10例;中專及高中20例,大專及以上13例;發(fā)病至手術(shù)時間(8.89±3.25)h;出血部位:基底節(jié)區(qū)14例,腦葉12例,丘腦6例,其他11例。兩組患者性別、年齡、受教育程度、發(fā)病至手術(shù)時間、出血部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)組 實施常規(guī)術(shù)后康復(fù)護理干預(yù)。術(shù)后健康教育:護理人員向患者及家屬講解術(shù)中注意事項、康復(fù)訓(xùn)練重要性等。早期肢體肌肉按摩:護理人員指導(dǎo)家屬在患者臥床休息期間,對患者四肢、關(guān)節(jié)等部位進行按摩,調(diào)整其四肢擺放姿勢,保持雙臂置于體側(cè)、手指張開、肩關(guān)節(jié)向前伸展的姿勢,并墊高患者臀部、大腿。飲食護理:以高蛋白、清淡、易消化食物為主,控制進食速度,避免誤吸。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練:患者病情穩(wěn)定、切口情況穩(wěn)定后,護理人員指導(dǎo)患者開始進行早期康復(fù)訓(xùn)練,包括翻身、坐起、肢體被動及主動活動、生活技能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等。并發(fā)癥預(yù)防護理:護理人員在術(shù)后康復(fù)護理時密切關(guān)注患者皮膚狀態(tài),注意術(shù)后保暖,定時幫助患者更換姿勢,保持皮膚清潔干燥等。干預(yù)時間3個月。

1.2.2 行為目標(biāo)組 實施基于行為目標(biāo)達成度理念的術(shù)后康復(fù)護理干預(yù)。實施各項護理干預(yù)前,護理人員進行專業(yè)化評分,根據(jù)患者個體評分情況制訂行為目標(biāo),期間根據(jù)其行為目標(biāo)達成度,隨時調(diào)整護理干預(yù)計劃。①健康教育:護理人員首先評估患者及家屬對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)知識的了解程度,并根據(jù)患者的年齡、受教育程度等評估其學(xué)習(xí)及知識掌握能力,制訂健康知識掌握目標(biāo)和健康教育計劃,該過程由護理人員、患者及家屬共同參與制訂;護理人員每2 d評估1次目標(biāo)達成情況,根據(jù)其目標(biāo)達成度,給予患者鼓勵、肯定或及時調(diào)整健康教育計劃。②早期肌肉按摩及康復(fù)鍛煉:護理人員評估患者肌力情況及神經(jīng)功能障礙程度,給予明確評分后告知患者及家屬,講解需恢復(fù)到目標(biāo)分數(shù),并制訂每階段目標(biāo)分數(shù);根據(jù)患者康復(fù)鍛煉內(nèi)容,制訂每項康復(fù)鍛煉目標(biāo)完成分數(shù)。以每日完成所有康復(fù)鍛煉內(nèi)容為行為目標(biāo)達成度100,以某項訓(xùn)練未完成計劃訓(xùn)練次數(shù)、未達到規(guī)范動作分別扣除對應(yīng)達成度。如實施肢體按摩時,以每日完全按摩患者四肢及各關(guān)節(jié)早中晚各1次為行為目標(biāo)達成度100;缺少1次扣除30;按摩不全面,如上肢未完全按摩,記作扣除10等。實施坐起訓(xùn)練時,以規(guī)范坐起維持30 min,每日2次為行為目標(biāo)達成度100;以缺少1次坐起訓(xùn)練扣除50;以1次時間不足對應(yīng)扣除10～15;以坐起姿勢不規(guī)范對應(yīng)扣除10～15等。以肢體主動訓(xùn)練2次,每次3～5遍為行為目標(biāo)達成度100;以缺少1次扣除50;以每次缺少1遍扣除10。當(dāng)患者每日行為目標(biāo)達成度達到100時,護理人員對患者及時表示肯定,給予語言夸獎、禮物獎勵等;當(dāng)患者某日行為目標(biāo)達成度未達到100時,護理人員需耐心詢問其未達成目標(biāo)達成度的原因,并及時給予干預(yù),如適當(dāng)心理疏導(dǎo)、與康復(fù)良好患者溝通交流、調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃等。③護理人員定期評估患者身體情況等,根據(jù)其實際情況及時調(diào)整行為目標(biāo)。干預(yù)時間3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組訓(xùn)練依從性。護理人員對患者每日完成訓(xùn)練情況進行評估。完全依從:按照計劃完成每日訓(xùn)練;部分依從:每日完成計劃中50%及以上訓(xùn)練;不依從:每日訓(xùn)練未達到50%。訓(xùn)練依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組干預(yù)前后Gugging吞咽功能評估量表(GUSS)[6]評分。采用GUSS評估患者的吞咽功能,具體包括間接吞咽(5分)、直接吞咽(20分),分數(shù)越高表示患者的吞咽功能越強。③比較兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMAS)[7]評分。采用FMAS評估患者的肢體運動功能,包含上肢(66分)、下肢(34分),分數(shù)越高表示患者的肢體運動功能越強。④比較兩組干預(yù)前后中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(CSS)[8]評分。采用CSS評估患者的神經(jīng)功能缺損程度,包含意識、凝視、面癱等8個維度,總分45分,0～15分為輕型、16～30分為中型、31～45分為重型,分數(shù)越高表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。⑤比較兩組干預(yù)3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、壓力性損傷、誤吸等。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練依從性比較 見表1。

表1 兩組訓(xùn)練依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后FMAS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMAS評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損情況比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損情況比較[例(%)]

2.5 兩組干預(yù)3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)可有效清除腦出血患者的顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,但對于腦出血及手術(shù)造成的神經(jīng)組織損傷效果不佳,導(dǎo)致術(shù)后偏癱、吞咽功能障礙等并發(fā)癥發(fā)病率較高,影響患者生活活動,因此需實施科學(xué)的術(shù)后康復(fù)護理干預(yù),以改善開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者預(yù)后[9]。

人體神經(jīng)系統(tǒng)具有代償功能,當(dāng)其受損時,代償功能修復(fù)受損神經(jīng)元,促進神經(jīng)元再生,恢復(fù)其神經(jīng)功能,術(shù)后3個月內(nèi)為神經(jīng)代償恢復(fù)黃金期,該階段內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練對于患者神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要[10-11]。常規(guī)術(shù)后康復(fù)護理干預(yù)僅根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損情況進行康復(fù)訓(xùn)練,缺乏目標(biāo)性,對于患者康復(fù)訓(xùn)練等行為達成度不進行評估,無法實時調(diào)整干預(yù)措施,易延誤患者術(shù)后康復(fù)進度[12]。行為目標(biāo)達成度理念可制訂行為目標(biāo),并評估個體目標(biāo)完成情況,分析其行為、目標(biāo)結(jié)果一致性,有利于糾正行為目標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示,行為目標(biāo)組訓(xùn)練依從性優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),行為目標(biāo)組干預(yù)3個月GUSS、FMAS評分高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),神經(jīng)功能缺損情況優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05);提示行為目標(biāo)達成度理念應(yīng)用于開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護理中,可提高其訓(xùn)練依從性,有利于幫助患者恢復(fù)其吞咽功能、肢體運動功能,緩解其神經(jīng)功能缺損程度。原因在于:實施各項護理干預(yù)前,護理人員評估患者目前狀態(tài),并根據(jù)個體情況制訂個性化目標(biāo),與患者及家屬共同制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃,提高其參與度和主動性;同時每日康復(fù)訓(xùn)練計劃均制訂目標(biāo),根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)實施情況,隨時記錄其完成度,提醒患者每日需執(zhí)行的康復(fù)訓(xùn)練,避免遺漏,提高其訓(xùn)練依從性;護理人員定期評估患者身體情況,及時調(diào)整康復(fù)計劃,有利于逐步恢復(fù)患者神經(jīng)功能,緩解其神經(jīng)缺損程度,促進吞咽功能及肢體運動功能恢復(fù)[13]。

開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者顱腦組織創(chuàng)傷較大,術(shù)后需臥床休息,壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,不利于患者術(shù)后康復(fù)[14]。常規(guī)術(shù)后康復(fù)由于缺乏目標(biāo)性,患者訓(xùn)練依從性差,因此其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍較高。本研究結(jié)果顯示,行為目標(biāo)組干預(yù)3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),說明行為目標(biāo)達成度理念可降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因為行為目標(biāo)達成度理念應(yīng)用于開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護理,提高了患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性,促進患者早日下床活動,有利于恢復(fù)其下肢血液流動和吞咽功能,避免了患者進食過程中發(fā)生誤吸,從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述,行為目標(biāo)達成度理念可提高開顱血腫清除術(shù)及減壓術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性,有利于恢復(fù)患者吞咽功能、肢體運動功能,減輕神經(jīng)功能缺損程度,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,具有臨床應(yīng)用價值。