蘇建薇,陽曉娟,張 倩,葉紅雨

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

主動(dòng)脈夾層屬于臨床中較為少見的心血管急癥,是由于內(nèi)膜撕裂后,主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,造成中膜向周徑和長(zhǎng)徑發(fā)展,主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)真假兩腔分離導(dǎo)致發(fā)病[1]?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)性胸背部撕裂樣疼痛,易誤診為心肌梗死,此外該病具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn),若不及時(shí)給予患者有效治療,嚴(yán)重者可危及患者生命安全[2]。目前,針對(duì)該病主要采用介入治療、主動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入等術(shù)式,整體療效尚可,但手術(shù)開展期間不確定因素多,因此存在發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。既往研究指出,主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者采用積極的護(hù)理干預(yù)措施,能夠提高患者的手術(shù)效果,降低圍術(shù)期病死率[3]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)在臨床中應(yīng)用較廣,其包括病情監(jiān)測(cè)、健康教育等內(nèi)容,能夠在一定程度上提高治療效果,但缺乏針對(duì)性,應(yīng)用在主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期患者中收效甚微。加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理屬于非藥物干預(yù)方式,是一類以促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)為主要目標(biāo)的護(hù)理措施,能有效地促進(jìn)機(jī)體功能的代償和重建,從而改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在探討加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已詳細(xì)審核本次研究是否符合倫理規(guī)范,并批準(zhǔn)開展。納入標(biāo)準(zhǔn):①與《心臟外科學(xué)》[5]中的診斷內(nèi)容高度相符,且經(jīng)影像及臨床檢查證實(shí)者;②Debakey分型為Ⅰ～Ⅲ型者;③入院時(shí)生命體征平穩(wěn)者;④初次發(fā)病,且既往無心臟手術(shù)治療史者;⑤能夠自行或通過他人幫助配合完成本研究者;⑥患者及家屬均對(duì)此項(xiàng)研究的目的、性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)等完全了解,并簽署知情同意的相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者;②精神疾病或難以正常溝通導(dǎo)致無法評(píng)估量表者;③同時(shí)參與其他研究者;④入院后經(jīng)積極治療仍因動(dòng)脈破裂而死亡者。最終選取我院2020年3月1日～2023年5月31日收治的177例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者,隨機(jī)分為對(duì)照組88例和觀察組89例。對(duì)照組男60例、女28例,年齡29～75(52.85±6.20)歲;Debakey分型:Ⅰ型31例,Ⅱ型44例,Ⅲ型13例;病因:馬方氏綜合征14例,單純重度高血壓病22例,主動(dòng)脈粥樣硬化13例,妊娠9例,嚴(yán)重外傷12例,其他18例。觀察組男58例、女31例,年齡30～72(53.88±6.17)歲;Debakey分型:Ⅰ型30例,Ⅱ型43例,Ⅲ型16例;病因:馬方氏綜合征13例,單純重度高血壓病25例,主動(dòng)脈粥樣硬化14例,妊娠8例,嚴(yán)重外傷15例,其他14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 患者均接受同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開展的外科手術(shù)治療,術(shù)后收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,干預(yù)至出院。對(duì)患者術(shù)后病情變化情況進(jìn)行觀察;監(jiān)測(cè)患者生命體征(血壓、心率等)指標(biāo);通過藥物給予患者對(duì)癥治療(如血管活性藥物、降壓、鎮(zhèn)痛等);對(duì)患者進(jìn)行健康教育,給予生活及飲食指導(dǎo),指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身等;在術(shù)后中期(導(dǎo)尿管拔除后),根據(jù)患者恢復(fù)情況,協(xié)助其開展床邊康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理,干預(yù)至出院。①早期心理干預(yù):護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者,引導(dǎo)患者講出內(nèi)心感受,并給予疏導(dǎo)、安慰;以通俗易懂的語言、和藹的態(tài)度解答患者及家屬的問題;向患者講解主動(dòng)脈夾層術(shù)的治愈案例、預(yù)后情況,提高患者的鍛煉積極性,為其樹立康復(fù)信心。②早期肢體功能干預(yù):在術(shù)后當(dāng)日,護(hù)理人員給予患者肌肉按摩、肢體被動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練部位包括足趾關(guān)節(jié)(內(nèi)外翻)、指關(guān)節(jié)(屈伸)、腕關(guān)節(jié)(指曲、掌曲)、肩關(guān)節(jié)(內(nèi)旋外展、上舉內(nèi)旋外展)、髖關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)(屈伸、內(nèi)外旋踝),每次8～15 min,2～3次/d。術(shù)后5～7 d,拔除胸部引流管后,協(xié)助患者開展下床活動(dòng),并逐漸從床旁站立向床旁行走過渡,循序漸進(jìn)地提高活動(dòng)難度及強(qiáng)度,每次10 min,4次/d。③早期認(rèn)知功能干預(yù):拔除氣管插管后,對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評(píng)估,頻率為每隔4 h評(píng)估1次,若患者仍有躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂的癥狀,則采取約束措施,防止墜床、跌倒;若患者意識(shí)恢復(fù)清醒,則進(jìn)行視覺辨識(shí)、記憶力、思維推理、專注力、計(jì)算能力等康復(fù)鍛煉,每次20～30 min,2次/d。④早期營(yíng)養(yǎng)支持:待患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后,將30 g復(fù)合膳食纖維加入溫開水中行鼻飼腸胃營(yíng)養(yǎng)支持,3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①康復(fù)情況:比較兩組呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、臥床時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。②心理狀態(tài):護(hù)理前后,采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]、焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估,量表均包含20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目1～4分,總分0～100分,得分高低與患者抑郁、焦慮程度呈正相關(guān)。③疼痛程度;護(hù)理前后,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估,分值范圍0～10分,0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。④主觀幸福感:護(hù)理前后,采用總體幸福感量表(GWBS)[7]評(píng)估,包括25個(gè)條目,共6個(gè)維度,條目6、11評(píng)估對(duì)生活的滿足和興趣,條目10、15評(píng)估對(duì)健康的擔(dān)心,條目1、9、14、17評(píng)估精力,條目4、12、18評(píng)估抑郁或愉快的心情,條目3、7、13評(píng)估松弛和緊張,條目3、7、13評(píng)估對(duì)情感和行為的控制,采用累積相加的積分方式(0～10分),其中1、3、6、7、9、11、13、15、16為反向計(jì)分條目。量表總分越高提示患者幸福感越強(qiáng)。⑤生活質(zhì)量:護(hù)理前后,采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[8]評(píng)估,包括總體健康、情感職能、生理功能、社會(huì)功能、身體角色、生命力、軀體疼痛、精神健康8個(gè)維度,每個(gè)維度得分范圍0～100分,患者生活質(zhì)量與分值呈正相關(guān)。⑥術(shù)后并發(fā)癥:比較兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺部感染、切口愈合不良、低氧血癥、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、動(dòng)脈栓塞、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組康復(fù)情況比較

2.2 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)、疼痛程度評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)、疼痛程度評(píng)分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后主觀幸福感評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后主觀幸福感評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種非常兇險(xiǎn)的致命性疾病,是導(dǎo)致患者猝死的常見病因。該病重要的發(fā)病因素是高血壓,約有70%的患者合并高血壓史[9]。近年來,臨床對(duì)該疾病的研究不斷深入,早期診斷、及時(shí)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。但由于疾病發(fā)病復(fù)雜、病情兇猛、術(shù)后并發(fā)癥較多,導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),增加患者身心痛苦,繼而影響術(shù)后康復(fù)。常規(guī)護(hù)理中,患者術(shù)后早期的護(hù)理重點(diǎn)多側(cè)重于患者病情觀察,術(shù)后中后期才會(huì)開展康復(fù)鍛煉,但已有越來越多研究指出,術(shù)后早期行康復(fù)干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后具有較好的效果。

在手術(shù)期間,患者受長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備的影響,術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能紊亂的情況,增加營(yíng)養(yǎng)攝入難度,影響機(jī)體康復(fù);且在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作、麻醉的作用下,患者還會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙[10]。加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理中,護(hù)理人員在術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)糾正胃腸功能紊亂,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高免疫力,進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。同時(shí),通過體位管理,預(yù)防感染的出現(xiàn)。在術(shù)后早期開展認(rèn)知功能鍛煉,促進(jìn)患者認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重新建立,提高大腦神經(jīng)元對(duì)外界刺激的反應(yīng)性,進(jìn)而縮短康復(fù)進(jìn)程,提高康復(fù)效果,同時(shí)達(dá)到改善術(shù)后生活質(zhì)量的目的[12]。在康復(fù)期間,護(hù)理人員向患者講述既往成功案例,提高患者康復(fù)信心,進(jìn)而提高自身主觀幸福感[13]。本研究結(jié)果提示,主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者應(yīng)用加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理能夠增加主觀幸福感,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)康復(fù),減少并發(fā)癥。在護(hù)理期間,醫(yī)護(hù)人員始終保持溫和、從容的態(tài)度,使患者整體心情舒暢;在術(shù)后早期,護(hù)理人員予以患者心理疏導(dǎo),耐心引導(dǎo)患者以正確的態(tài)度面對(duì)疾病[14];同時(shí)幫助患者合理宣泄情緒,進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié),減少了患者的心理困惑及壓力,避免因焦慮、抑郁情緒等情緒加劇應(yīng)激反應(yīng),加重患者的疼痛感受。本研究結(jié)果還提示,主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者應(yīng)用加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理能夠緩解負(fù)性情緒,減輕軀體疼痛。

綜上所述,在臨床中采用加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理,能夠改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者心理狀態(tài),緩解疼痛程度,提高主觀幸福感和生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,縮短恢復(fù)時(shí)間。但本研究樣本量不足,結(jié)果可能存在偏倚,因此,為提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性,臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。