樂夢云,邱 翔,曾小紅,李璐柳,楊 蕾,喻蕊蕊,王亞星,蔣石勝

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌330000)

腦卒中是突發(fā)腦局部血液循環(huán)障礙引起神經(jīng)功能障礙的疾病總稱[1]。急性腦卒中是常見卒中類型,占全部腦卒中患者的60%～80%[2]。目前,國內(nèi)腦卒中發(fā)病率、病死率均呈現(xiàn)增長趨勢。既往調(diào)查研究表明,國內(nèi)超過40歲的成年群體中,腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)化患病率在2012年為1.89%,2018年上升至2.32%[3]。急性腦卒中患者溶栓治療的最佳時(shí)間窗口短,錯(cuò)過最佳時(shí)間窗口則可能對(duì)療效及患者預(yù)后造成不良影響[4]。因此,縮短入院至溶栓治療開始時(shí)間,對(duì)提高急性腦卒中患者急救效率具有重要意義。CT增強(qiáng)掃描是常用的影像學(xué)檢查,可以通過碘對(duì)比劑準(zhǔn)確評(píng)估病灶大小、范圍及病變性質(zhì)等[5]。在CT增強(qiáng)掃描中,碘對(duì)比劑的注射既往常規(guī)選擇四肢淺靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。然而卒中患者以超過40歲的中老年人群為主,多數(shù)患者四肢血管條件差,穿刺困難,對(duì)技術(shù)要求高且穿刺時(shí)間長,不利于控制入院至溶栓治療的時(shí)間。頸外靜脈穿刺方便,可以有效縮短穿刺時(shí)間,且既往研究[6]表明其不良反應(yīng)小,相較四肢淺靜脈穿刺更具優(yōu)勢?；诖?本研究探討了頸外靜脈穿刺技術(shù)對(duì)急性腦卒中患者CT增強(qiáng)掃描的影響,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月31日我院急性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②心功能≤Ⅲ級(jí);③患者及家屬知情,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在認(rèn)知或意識(shí)障礙,無法進(jìn)行正常溝通交流;②碘對(duì)比劑過敏;③既往頸部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn):因病情或個(gè)人因素未能完成檢查;主動(dòng)退出此次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的90例患者分為研究組和常規(guī)組各45例。研究組男25例、女20例,年齡(61.22±4.42)歲;發(fā)病時(shí)間(3.93±0.64)h;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.55±2.21)。常規(guī)組男23例、女22例,年齡(61.68±5.53)歲;發(fā)病時(shí)間(4.01±0.48)h;BMI(24.03±2.60)。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、BMI等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 患者均行CT增強(qiáng)掃描,儀器應(yīng)用雙源CT(SOMATOM Definition Flash,syngoCT2012B,Siemens,Germany)。患者取仰臥位,行頭顱CT掃描,平掃采用斷層掃描,掃描范圍自顱底至顱頂,管電壓120 kV,管電流260 mA;增強(qiáng)掃描采用雙期掃描,管電壓100 kV,管電流400 mA,動(dòng)脈期延遲20 s,靜脈期延遲45 s,層厚0.625,重建層厚0.625,螺距0.984∶1。選擇碘佛醇作為對(duì)比劑。所有患者靜脈穿刺操作均由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的高年資護(hù)士操作。操作前,對(duì)參與操作的護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)及考核。均選擇20 G淺靜脈留置針。常規(guī)組:采用四肢淺靜脈穿刺,扎止血帶阻斷淺靜脈回流,常規(guī)消毒皮膚、排氣后,于四肢遠(yuǎn)端淺靜脈進(jìn)行穿刺,并置入留置針針套。研究組:采用頸外靜脈進(jìn)行穿刺,患者取仰臥位,在其肩下墊薄枕,保持頭低肩高位,頭部偏向一側(cè),保證穿刺區(qū)域充分暴露,常規(guī)消毒皮膚、排氣后,穿刺點(diǎn)選擇下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線上1/3處,按壓胸鎖乳突肌上下緣和鎖骨上方頸外靜脈,固定皮膚并與皮膚形成45°進(jìn)針,穿刺針穿過皮膚后角度改為25°,見有回血后繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm,將留置針的針套送進(jìn)血管內(nèi)并固定針芯推注生理鹽水,再次回抽注射器,確保留置針的針套留在血管內(nèi),退出針芯,使用3M透明敷料固定留置針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組穿刺一次性成功率、穿刺時(shí)間、碘對(duì)比劑外滲率。②穿刺舒適度:采用舒適度量表(BCS)[8],總分0～4分。0分表示持續(xù)疼痛;1分表示安靜時(shí)無痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛;2分表示平臥安靜時(shí)無痛、深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分表示深呼吸時(shí)無痛;4分表示咳嗽時(shí)無痛。分?jǐn)?shù)越高表示舒適度越好,量表Cronbach′s α為0.937。③患者滿意度:通過問卷調(diào)查形式統(tǒng)計(jì)患者滿意度,問卷調(diào)查的內(nèi)容包括穿刺成功率、穿刺舒適度、不良事件等3項(xiàng),滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí),3項(xiàng)均滿意表示非常滿意,任意2項(xiàng)滿意表示滿意,任意1項(xiàng)滿意或3項(xiàng)均不滿意表示不滿意,總體滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制 ①調(diào)查問卷設(shè)計(jì)符合常理,調(diào)查工具進(jìn)行科學(xué)篩選,量表信度較好。②避免無效問卷,成立兩人問卷調(diào)查小組發(fā)放問卷,小組人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)選擇患者狀態(tài)平穩(wěn)且征得患者同意后進(jìn)行,詳細(xì)介紹研究目的、意義、實(shí)施方法、調(diào)查內(nèi)容和過程,調(diào)查人員不得進(jìn)行主觀誘導(dǎo),完成問卷后,當(dāng)場核查無漏項(xiàng)后收回。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺一次性成功率、穿刺時(shí)間、穿刺舒適度、碘對(duì)比劑外滲率比較 見表1。

2.2 兩組滿意度比較 見表2。

表2 兩組滿意度比較(例)

2.3 碘對(duì)比劑滲漏單因素分析 發(fā)生碘對(duì)比劑滲漏5例,未發(fā)生碘對(duì)比劑滲漏85例。分析結(jié)果顯示,年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、BMI、留置針軟管進(jìn)針淺等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),高血壓史、糖尿病史、靜脈通路護(hù)理不當(dāng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 碘對(duì)比劑滲漏單因素分析

2.4 碘對(duì)比劑滲漏多因素分析 將碘對(duì)比劑滲漏的原因進(jìn)行多因素分析,結(jié)果表明,高血壓史、糖尿病史、靜脈通路護(hù)理不當(dāng)是碘對(duì)比劑滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 碘對(duì)比劑滲漏多因素分析

3 討論

3.1 對(duì)穿刺一次性成功率、穿刺時(shí)間、穿刺舒適度、碘對(duì)比劑外滲率的影響 目前腦卒中患者的臨床治療中,通過組織纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓治療是重要的治療方案,然而其存在最佳治療時(shí)間窗口。既往研究表明,卒中發(fā)作后3 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療可避免神經(jīng)組織損害,改善神經(jīng)功能[9]。近年來有學(xué)者提出腦卒中靜脈溶栓治療的新時(shí)間窗口[10]。部分符合條件的患者可以在卒中發(fā)作后4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療,仍可獲得良好療效。超過最佳時(shí)間窗口,則進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)藥物的不良作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將升高,尤其是出血性轉(zhuǎn)化,這可能導(dǎo)致卒中患者病死率升高。因此,縮短影像學(xué)檢查的時(shí)間,對(duì)控制入院至開始溶栓治療時(shí)間、把握最佳時(shí)間窗口、降低病死率具有重要意義。CT增強(qiáng)掃描可以通過碘對(duì)比劑清晰顯示病灶范圍、大小、病變性質(zhì)等信息,是急性腦卒中患者常用的影像學(xué)檢查。本研究中,研究組與常規(guī)組比較,穿刺一次性成功率、碘對(duì)比劑外滲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組穿刺時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05);研究組BCS評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因:在CT增強(qiáng)掃描中,既往注射碘對(duì)比劑通常選擇四肢淺靜脈作為穿刺路徑。四肢淺靜脈穿刺方便,對(duì)技術(shù)要求較低,患者及家屬接受度高。但是腦卒中發(fā)病患者主要集中在超過40歲的中老年群體,受到年齡、慢性病等多種因素影響,多數(shù)腦卒中患者存在靜脈血管壁增厚、管腔變窄、血管壁彈性降低等問題,四肢淺靜脈血管條件差,穿刺困難[11];這可能導(dǎo)致影像學(xué)檢查時(shí)間延長。此外,碘對(duì)比劑濃度高、注射速度快、滲透壓高,外周靜脈作為穿刺路徑,其碘對(duì)比劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高。既往研究表明,碘對(duì)比劑滲漏率呈上升趨勢[12]。頸外靜脈位置表淺、管徑粗,作為穿刺路徑,其距離上腔靜脈較近,能有效降低碘對(duì)比劑滲漏率[13]。李雪等[14]研究認(rèn)為,選擇頸外靜脈作為穿刺路徑,一次穿刺成功率為100.00%,且穿刺時(shí)間縮短,安全性高。佟劍虹等[15]研究指出,頸外靜脈作為穿刺路徑,一次性穿刺成功率為100.00%,且穿刺部位腫脹等不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%,成功率、安全性均較高。與本研究結(jié)果一致。

3.2 對(duì)患者滿意度的影響 在CT增強(qiáng)掃描過程中,碘對(duì)比劑外滲是常見的不良事件,直接增高局部組織滲透壓,引發(fā)皮下組織疼痛,患者滿意度降低,此外靜脈穿刺一次性成功率也會(huì)影響患者護(hù)理滿意度。本研究中,研究組滿意度高于常規(guī)組(P<0.05),說明與傳統(tǒng)四肢淺靜脈穿刺比較,頸外靜脈穿刺技術(shù)能夠有效提高患者護(hù)理滿意度。分析原因:考慮可能與頸外靜脈穿刺一次成功率高、穿刺時(shí)間短,碘對(duì)比劑滲漏率低有關(guān)。

3.3 碘對(duì)比劑滲漏的影響因素分析 碘對(duì)比劑發(fā)生滲漏受到多種因素影響,其中患者自身疾病因素和注射因素是重要影響因素[16]。本研究中,Logistics分析結(jié)果表明,高血壓史、糖尿病史、靜脈通路護(hù)理不當(dāng)是碘對(duì)比劑滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因:合并高血壓的患者,受到疾病影響,存在血管內(nèi)皮損傷[17],血管條件差,碘對(duì)比劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)高;合并糖尿病的患者,脂質(zhì)代謝紊亂,激素調(diào)節(jié)失常,并且血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、凝血機(jī)制異常,均對(duì)血管內(nèi)皮功能造成影響,血管內(nèi)皮損傷加重[18],血管條件差,碘對(duì)比劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)高;部分急性腦卒中患者認(rèn)知功能受損,導(dǎo)致其依從性差,無法配合保護(hù)靜脈通路,可能導(dǎo)致碘對(duì)比劑滲漏[19]。因此,在注射碘對(duì)比劑前,結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病,準(zhǔn)確評(píng)估血管情況,選擇條件更好的血管進(jìn)行穿刺,并針對(duì)部分認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者,給予家屬健康教育,提高其重視程度,保護(hù)靜脈通路,以降低碘對(duì)比劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,頸外靜脈作為穿刺路徑,穿刺成功率高,安全性高,可提高患者滿意度,具備優(yōu)勢值得推廣。但是本研究尚存在一定局限性,本次研究納入的研究對(duì)象較少,且為單中心研究,這可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差。此外,既往研究認(rèn)為頸外靜脈穿刺可提高CT增強(qiáng)掃描的圖像質(zhì)量,本次研究未進(jìn)一步探討圖像質(zhì)量變化,需擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì),對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步探討。