孫雪瑩,張 芳,虞正紅

(復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海市200032)

日間手術是指在24 h內入院、出院完成對患者有計劃進行的手術或操作[1]。日間手術是新型醫(yī)療模式,在我國起步較晚,目前僅在少數(shù)三甲醫(yī)院開展。甲狀腺外科手術是較常見的日間手術類型,在中國日間手術合作聯(lián)盟推薦的56個適宜手術中包含4種甲狀腺術式。傳統(tǒng)治療甲狀腺結節(jié)、甲狀腺癌的外科手術患者住院時間為4～9 d,而甲狀腺日間手術可縮短住院時間,減輕患者醫(yī)療負擔的同時可以減少院內感染等[2]。但由于患者住院時間短,該模式對醫(yī)療效率要求較高,未能合理安排醫(yī)療流程,圍術期護理不全面可能延長患者住院時間,使其無法充分享受日間手術模式的益處。品管圈是指由同一工作性質的人員自發(fā)組成團體,以持續(xù)質量改進、查漏補缺的運作方式來降低工作過程中的錯誤、提高工作效率的管理模式。基于此,本研究在甲狀腺日間手術患者中應用專病照護理念品管圈管理,分析對患者圍術期恐懼、術后快速恢復和并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年9月1日～12月31日我院收治的200例擬行甲狀腺日間手術患者為研究對象。納入標準:①年齡>18歲;②擬行甲狀腺日間手術,手術范圍不超過腺葉切除術,符合甲狀腺日間手術要求[3];③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;④有智能通信設備;⑤簽署知情同意書。排除標準:①合并心肺功能障礙、嚴重高血壓、糖尿病、腎功能衰竭、癲癇、阻塞性睡眠呼吸暫停、病理性肥胖等甲狀腺日間手術禁忌證;②妊娠期婦女;③自理能力差或無法自理。將2021年9月1日～10月31日100例患者納入對照組,男27例、女73例,年齡21～78(43.22±12.80)歲;受教育程度:初中及以下24例,中專及高中16例,大專及以上60例。將2021年11月1日～12月31日100例患者納入實驗組,男38例、女62例,年齡22～69(42.31±13.16)歲;受教育程度:初中及以下18例,中專及高中19例,大專及以上63例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。門診診斷后,預約手術時進行甲狀腺手術相關知識健康教育,協(xié)助其完善術前各項檢查,入院當天進行術前指導,術后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況,對滿足出院要求的患者進行疾病日常管理指導,出院第3、7天及1個月時進行電話隨訪,了解恢復情況。

1.2.2 實驗組 實施專病照護理念品管圈管理。

1.2.2.1 成立品管圈小組,確立主題 選取5名護士、1名護士長成立品管圈小組,其中護士長為組長。通過頭腦風暴,將品管圈命名為“彩虹圈”。確立照護主題:提高甲狀腺日間手術圍術期護理質量,消除圍術期恐懼,減少術后并發(fā)癥,縮短住院時間。衡量指標包括圍術期恐懼、護理質量、出院準備度、出院指導質量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況;以品管圈小組為單位進行甲狀腺癌、甲狀腺結節(jié)等專病照護相關知識培訓。

1.2.2.2 現(xiàn)況調查,設定目標 分析對照組患者的臨床資料,開展頭腦風暴分析影響患者圍術期恐懼、出院準備度等指標的因素,護理周期為預約手術時至出院1個月,以改善衡量指標為目標。

1.2.2.3 分析原因,制訂對策 通過頭腦風暴分析原因:患者疾病認知水平低,對疾病及甲狀腺日間手術存在認知誤區(qū),負性情緒明顯;護理僅局限于院內,院外與患者聯(lián)系較少,影響術前準備依從性;對術中損傷、術后并發(fā)癥觀察、生化指標的監(jiān)控不足,延長住院時間。根據(jù)上述原因制訂對策:①優(yōu)化健康教育。預約手術時加強健康教育,豐富健康教育形式,根據(jù)患者疾病及受教育程度進行專病健康教育,耐心回答患者問題,糾正對疾病及甲狀腺日間手術的錯誤認知;術前1 d持續(xù)加強健康教育,針對負性情緒進行疏導,通過答疑解惑、指導放松等形式減輕患者心理負擔,減輕圍術期恐懼情緒;入院當天護士熱情接待患者,積極介紹病區(qū)環(huán)境,引導其完成入院流程,做好術前準備,給予術前體位指導,同時加強呼吸訓練,以降低心理應激;出院前為患者發(fā)放健康教育手冊,告知患者注意事項,包括進軟食、觀察聲音變化、定期復查等內容。②強化術前健康教育。預約手術時收集患者一般資料,建立檔案,記錄患者通訊方式,術前準備階段通過電話、短信的方式提醒患者完善各項檢查;建立微信群,護士錄制甲狀腺手術體位演示微視頻,發(fā)布于微信群內供患者學習,術前1 d護士電話提醒患者進行體位訓練,手術當天術前再次強化訓練;推送公眾號文章,說明術前注意事項,包括術前6 h禁食、4 h禁飲等內容,術前晚對患者進行短信提醒。③加強院外聯(lián)系?；颊叱鲈汉笤谖⑿湃簝劝l(fā)布術后管理指導電子版,每天9:00定時發(fā)送“術后疾病管理小貼士”,內容涉及切口觀察、飲食管理等;每周五18:00～20:00為答疑時間,護士耐心回答患者日常護理問題;利用線上平臺進行術后病情變化及隨訪項目的上報和處理,電話隨訪時間同對照組。④加強圍術期并發(fā)癥管理。術前了解患者病史的同時,重點標注并發(fā)癥危險因素,包括女性、吸煙、暈動病病史等,術前加強體位訓練,優(yōu)化圍術期麻醉方案,術后增加巡視頻次,以盡早采取應對措施;術前遵醫(yī)囑進行術中喉返神經監(jiān)測健康教育,降低術中神經損傷發(fā)生率;術畢詳細記錄患者生命體征、切口出血情況,遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護等操作,術后每1 h記錄1次切口情況,觀察頸部是否腫脹、出血,滲血患者及時通知醫(yī)生給予更換,觀察患者是否發(fā)生呼吸困難、聲音沙啞等并發(fā)癥,術后遵醫(yī)囑監(jiān)測患者甲狀旁腺激素、血鈣等指標水平,及時發(fā)現(xiàn)低血鈣癥并通知醫(yī)生進行神經信號評估,對癥處理。

1.2.2.4 質量控制 每周五組長進行隨機工作抽查,評估工作落實情況,隨機調查患者意見,收集整合意見,每周一上午召開會議進行護理方案優(yōu)化調整,落實改進措施。

1.3 觀察指標 ①圍術期恐懼:預約手術時、術前1 d、出院前,采用恐懼視覺模擬評分法(FAVS)評估患者圍術期恐懼情緒,準備一把10 cm評分尺,兩端表示恐懼程度0級和10級,每增加1 cm對應增加1個恐懼等級,恐懼等級0～10級對應0～10分,得分與圍術期恐懼情緒嚴重程度呈正相關[4]。②出院準備度:采用出院準備度量表(RHDS)評估患者的出院準備度,該量表共23個項目,其中項目1不計分,其他22個項目涉及自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個維度,每項均有11個選項,得分范圍0～10分,總分0～220分,得分與出院準備度呈正相關[5]。③出院指導質量:采用出院健康指導質量量表(QDTS)評估患者的出院指導質量,該量表涉及出院前需要內容、出院前實際獲得內容、出院指導技巧3個維度,共24個項目,每項均有11個選項,得分范圍0～10分,總分為出院前實際獲得內容、出院指導技巧2個維度得分之和,總分0～180分,得分與出院指導質量呈正相關[6]。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括惡心嘔吐、切口滲血、切口感染、暫時性低鈣血癥、暫時性喉返神經損傷等。⑤比較兩組住院時間。

2 結果

2.1 兩組不同時間FAVS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間FAVS評分比較(分,

2.2 兩組出院前RHDS評分比較 見表2。

表2 兩組出院前RHDS評分比較(分,

2.3 兩組出院前QDTS評分比較 見表3。

表3 兩組出院前QDTS評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組住院時間比較 實驗組患者住院時間14～26(20.54±3.16)h,對照組患者住院時間16～48(23.35±2.35)h,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.136,P<0.001)。

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升,接受甲狀腺日間手術的患者日漸增多,推行日間手術是利用醫(yī)院衛(wèi)生資源的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式之一[7]。與傳統(tǒng)醫(yī)療模式比較有諸多益處,但是在圍術期臨床實踐中仍存在不足,包括健康教育效率低、患者術前心理應激、缺乏專病管理意識等。品管圈是一種在醫(yī)療領域中普遍應用的管理模式。賴小琴等[8]將其應用于日間手術優(yōu)化中,可有效降低手術當日停臺率。趙宏彩等[9]將其應用于提高甲狀腺腫瘤術后患者院外服藥的依從性,效果較好。

日間手術患者多在24 h內出院,院內護理時間較短,患者術前普遍存在焦慮等不良情緒,可能造成生命體征波動,增加手術風險,影響術后康復。本研究采用專病照護理念品管圈管理,通過現(xiàn)況調查頭腦風暴,分析原因在于患者疾病認知水平低,且院外護患溝通不足,因此從優(yōu)化健康教育、加強院外聯(lián)系2個方面制訂對策,首先根據(jù)患者實際情況采取多種健康教育形式,講解具有疾病針對性的健康知識,提高信息傳輸效率,避免過多知識患者無法理解,同時減輕錯誤認知導致的心理負擔,然后利用電話和互聯(lián)網(wǎng)平臺,讓患者在院外時能持續(xù)接收疾病及日間手術相關信息,感受來自護士的社會支持,在拉近護患關系的同時減輕恐懼心理。

出院準備度是判斷患者是否具有應對日常疾病管理能力的指標,受多種因素影響,其中出院指導質量最常見。彭琴等[10]研究顯示,出院指導質量越好,甲狀腺癌術后患者出院準備度越高,提示了出院指導質量的重要性。本研究結果顯示,實驗組出院前RHDS評分、QDTS中出院前實際獲得內容和出院指導技巧評分以及總分高于對照組(P<0.05);說明專病照護理念的品管圈管理能夠提高甲狀腺日間手術患者出院準備度及出院指導質量。分析原因:①品管圈強調的是醫(yī)務人員自發(fā)參與、組織活動,倡導其參與權、自主權、管理權,可調動更高的工作積極性。護理對策是基于對患者的調查及既往案例總結、歸納得出,存在較高可行性,而且每周進行隨機工作抽查及患者調查,總結反饋優(yōu)化護理流程,使其更具有針對性,在不斷調查、優(yōu)化過程中提升護理質量,給予患者更全面、更有實際意義的指導建議。②甲狀腺手術具有較強的專科屬性,而專病照護是在?？普兆o基礎上深化發(fā)展而來?；趯２≌兆o理念,護士需要對患者病情具有一定的觀察、判斷能力,能深入理解醫(yī)生治療原則、措施及機制[11]。因此在臨床實踐中可以給予患者更專業(yè)、更精確的健康指導,加強出院指導的針對性,從而提升出院指導質量。邱咪咪等[12]研究顯示,甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者是否延遲出院受出院準備度影響,提高患者出院準備度有助于縮短患者住院時間,因此可以解釋本研究中實驗組患者住院時間短于對照組(P<0.05)。

術后并發(fā)癥是影響患者住院時間的重要因素,患者術后出現(xiàn)無法緩解的低鈣癥狀、呼吸困難、吞咽困難等需要轉入?？撇》恐委?增加了醫(yī)療負擔。本著減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間的目標,本研究經過品管圈頭腦風暴選擇加強圍術期并發(fā)癥管理,首先預約時針對存在術后并發(fā)癥危險因素的患者進行重點標注,同時盡可能優(yōu)化麻醉方案,通過加強術中神經監(jiān)護減少手術損傷;其次術后加強切口觀察,做好并發(fā)癥記錄,便于及時發(fā)現(xiàn)并采取對癥處理。需要注意的是本研究方法基于專病照護理念,在組建團隊時加強專病護理知識,具有更強的術后并發(fā)癥識別能力,能及時報告異常情況,因此本研究實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明專病照護理念的品管圈管理護理可降低甲狀腺日間手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,專病照護理念品管圈管理可消除甲狀腺日間手術患者圍術期恐懼心理,提高出院準備度和出院指導質量,縮短患者住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者快速康復,值得臨床推廣應用。