朱曉潔,朱文偉,金蘇菊,李雪晶

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

牙體牙髓病發(fā)病機(jī)制多樣,患者常表現(xiàn)為劇烈疼痛、咬物不適、牙體變色、牙齦腫脹等,隨著病情進(jìn)展,或出現(xiàn)牙周組織病損,造成牙槽膿腫、瘺管、根尖周囊腫,甚至頜面部間隙感染、蜂窩織炎等,嚴(yán)重影響日常生活,需及時(shí)治療[1-2]。根管治療術(shù)是目前牙體牙髓病的主要治療手段,在保留牙體的基礎(chǔ)上緩解疼痛,提高咀嚼能力、咬合力,而貫穿手術(shù)全程的護(hù)理必不可少[3]。常規(guī)口腔科護(hù)理模式多以護(hù)理人員被動(dòng)配合醫(yī)生為主,無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)生及患者日益提升的護(hù)理需求。四手操作是指1名醫(yī)生和1名護(hù)士共同服務(wù)于1例患者的四手操作方式,在治療過(guò)程中護(hù)理人員配合醫(yī)生快速平穩(wěn)的傳遞材料、器械等,一方面縮短了手術(shù)時(shí)間,另一方面改善了傳統(tǒng)被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑模式,提升患者舒適體驗(yàn),在牙科應(yīng)用廣泛[4]。冰山理論認(rèn)為,我們只能看到人類(lèi)情緒、心理、病因等表面很少的一部分,而大部分的內(nèi)在世界猶如冰山一樣,需要我們?nèi)ネ诰?。近年?lái),冰山理論逐漸拓展至護(hù)理領(lǐng)域?；诒嚼碚摰膫€(gè)性化護(hù)理依據(jù)冰山理論發(fā)展而來(lái),該護(hù)理模式提倡通過(guò)“行為、應(yīng)對(duì)方式、感受與觀點(diǎn)、期待與渴望、自我”5個(gè)層次改善護(hù)理服務(wù),將提供服務(wù)轉(zhuǎn)化為滿(mǎn)足患者內(nèi)在需求,以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。本研究分析基于冰山理論的健康教育配合四手操作對(duì)牙體牙髓病行根管治療患者心理壓力、治療依從性、疼痛感知及治療效果的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年9月30日我院收治的300例牙體牙髓病行根管治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《口腔內(nèi)科學(xué)診斷彩色圖譜》[6]牙體牙髓病診斷標(biāo)準(zhǔn);②單顆牙病變患者;③經(jīng)X片檢查顯示為非畸形根管,具備治療條件;④臨床資料完整、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神疾病,無(wú)法正常溝通者;②有免疫功能障礙、凝血功能異常者;③有相關(guān)藥物過(guò)敏史;④臨床耐受性差。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各150例。觀察組男79例、女71例,年齡27～45(36.12±2.38)歲;體重43～76(59.45±5.34)kg;病程1～5(3.01±0.25)年。對(duì)照組男74例、女76例,年齡25～43(34.12±2.66)歲;體重40～79(58.68±5.11)kg;病程1～6(3.24±0.32)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)配合四手操作。護(hù)理人員向患者介紹應(yīng)診醫(yī)生、治療方案、治療費(fèi)用及次數(shù)、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng),協(xié)助患者完成相關(guān)檢查。正式治療前,常規(guī)鋪巾并備好漱口水,調(diào)整燈光,患者躺于座椅后,調(diào)整座椅椅背至合適角度;治療期間做好基礎(chǔ)護(hù)理配合,提供所需用物及材料,術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)及下次復(fù)診時(shí)間等。四手操作護(hù)理:①術(shù)前準(zhǔn)備。在根管治療前,準(zhǔn)備好診療器械、藥物及材料,做好器械的消毒滅菌工作。②患者準(zhǔn)備。引導(dǎo)患者進(jìn)入診室,根據(jù)患牙部位調(diào)整好座椅、燈光,幫助患者戴好胸巾,告知患者治療的基本過(guò)程,耐心解答疑問(wèn),撫慰其緊張、焦慮心理。③根管預(yù)備配合。遵醫(yī)囑備好術(shù)前用物并做好消毒滅菌處理,根據(jù)患牙情況傳遞注射器進(jìn)行局麻,協(xié)助醫(yī)生根據(jù)治療牙位安置橡皮障,開(kāi)髓、拔髓,準(zhǔn)備合適的銼進(jìn)行根管疏通,測(cè)量根長(zhǎng),將根管預(yù)備至所需程度,在術(shù)中運(yùn)用四手操作器械的傳遞與交換方法傳遞所用器械和材料,保持術(shù)野清晰,協(xié)助醫(yī)生測(cè)定根管長(zhǎng)度并詳細(xì)記錄。④根管消毒。在治療過(guò)程中,密切配合醫(yī)生及時(shí)傳遞3%～5.25%次氯酸鈉、EDTA沖洗液交替沖洗根管,配合醫(yī)生在根部?jī)?nèi)填充消毒藥物,并暫封。⑤根管充填。遵醫(yī)囑選擇不同的根管充填方法,即冷牙膠側(cè)方加壓充填或熱牙膠垂直加壓充填,準(zhǔn)備好充填所需器材及牙膠尖、根充糊劑等材料,標(biāo)記主牙膠尖長(zhǎng)度,配合醫(yī)生將主牙膠尖插入根管,依次傳遞側(cè)壓針及副牙膠尖,或用熱牙膠充填,直至根管?chē)?yán)密充填,暫封或行冠部封閉。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于冰山理論的健康教育,實(shí)施方法為一對(duì)一。①了解患者病情:采用通俗易懂的語(yǔ)言與患者交流,如“從什么時(shí)候開(kāi)始牙齒痛的?”“白天痛一點(diǎn)還是晚上痛一點(diǎn)?”“是一直持續(xù)痛嗎?”“會(huì)影響到您生活嗎?”“晚上有沒(méi)有痛得睡不著覺(jué)?”等,詢(xún)問(wèn)病痛開(kāi)始時(shí)間、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、疼痛程度,引導(dǎo)患者放松,盡可能詳細(xì)講述病癥。②評(píng)估患者疾病應(yīng)對(duì)方式:根據(jù)患者的受教育程度及時(shí)調(diào)整語(yǔ)言表達(dá),避免語(yǔ)言晦澀難懂導(dǎo)致患者排斥交流。③了解患者對(duì)牙體牙髓病的治療觀點(diǎn)與自身感受:詢(xún)問(wèn)患者關(guān)于疾病的認(rèn)知、主觀感受、疾病病因、治療手段等;如患者對(duì)疾病主要的應(yīng)對(duì)方式是“忍受”,對(duì)于疼痛束手無(wú)策,產(chǎn)生這種應(yīng)對(duì)方式的原因?“不知道疼痛什么時(shí)候才能結(jié)束”“疼痛給生活帶來(lái)了哪些不便”。然后根據(jù)患者的認(rèn)知情況講解病因、治療原理、成功案例等,讓患者充分了解根管治療的原理、優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)范圍以及治療過(guò)程。④訴說(shuō)自己對(duì)疾病和醫(yī)護(hù)人員的期待:根據(jù)期待程度對(duì)治療期間患處疼痛變化、日常生活影響變化等描述治療后能達(dá)到的效果。⑤正確認(rèn)識(shí)自我:指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病和自我,找尋自我價(jià)值,以增強(qiáng)自我效能感、個(gè)人價(jià)值觀,使其遵醫(yī)囑積極接受治療護(hù)理。⑥術(shù)后延伸服務(wù):術(shù)后1、3、7 d進(jìn)行電話或微信隨訪,了解患者術(shù)后情況、感受,根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。典型案例張某,女,45歲,慢性牙周炎9個(gè)月,轉(zhuǎn)化前后的冰山圖見(jiàn)圖1、2。

圖1 典型病例轉(zhuǎn)化前冰山圖

圖2 典型病例轉(zhuǎn)化后冰山圖

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]、改良牙科焦慮量表(MDAS)[8]評(píng)分。SAS包含20個(gè)條目,得分越高表示患者抑郁情緒越嚴(yán)重。MDAS包含5個(gè)條目,每個(gè)條目均有5個(gè)選項(xiàng),分別為無(wú)焦慮(0分)、輕微焦慮(1分)、焦慮(2分)、非常焦慮(3分)、極度焦慮(4分),其中≤9分為無(wú)焦慮、10～14分為輕度焦慮、15～19分為焦慮、20～24分為非常焦慮、25分為極度焦慮。②比較兩組腫脹消失時(shí)間及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。腫脹:以牙齦顏色變?yōu)榘导t色或鮮紅色,齦緣變厚,齦乳頭變圓鈍,與牙面不緊貼為紅腫,癥狀消失為不腫脹,觀察腫脹時(shí)間。疼痛評(píng)估:術(shù)前及術(shù)后3、24、48 h采用VAS[9]評(píng)估患者疼痛情況,評(píng)分0～10分,0分表示沒(méi)有疼痛,10分表示劇烈疼痛。③比較兩組治療依從性。治療依從性分為完全依從、部分依從、完全不依從,總依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組干預(yù)前后牙齒功能指標(biāo)。咬合力與咀嚼能力分別通過(guò)艾動(dòng)咬合力測(cè)試儀、稱(chēng)質(zhì)量法評(píng)價(jià)[10]。牙齦指數(shù):無(wú)炎癥、出血、腫脹,顏色正常為0;輕度炎癥、略有水腫、顏色略有變化為1;中度炎癥、顏色鮮紅、牙齦腫大、出血為2;重度炎癥、紅腫或潰爛、自動(dòng)出血為3。出血指數(shù):根據(jù)視診與牙周探針綜合判斷,無(wú)出血為0,輕微出血為1,少許出血為2,大量出血為3。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、MDAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、MDAS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組腫脹消失時(shí)間及VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組腫脹消失時(shí)間及VAS評(píng)分比較

2.3 兩組治療依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療依從性比較(例)

2.4 兩組干預(yù)前后牙齒功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后牙齒功能指標(biāo)比較

3 討論

以往研究發(fā)現(xiàn),齲病、牙周炎、口腔微生物感染等都會(huì)引起牙體牙髓病,而根管治療是目前臨床主要手段,但大多數(shù)患者對(duì)根管治療了解甚少,存在認(rèn)知不足與偏差,易引起術(shù)前緊張、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[11-14]。此外,患者對(duì)護(hù)理人員的陌生感以及對(duì)疾病恢復(fù)的不確定性,會(huì)造成身心不適,如心跳加速、大汗淋漓等,不利于術(shù)前準(zhǔn)備[15-18]。因此,輔助調(diào)整患者心理狀態(tài),給予深層次的干預(yù)和護(hù)理指導(dǎo)顯得十分重要。常規(guī)護(hù)理模式是以醫(yī)護(hù)人員為主,患者常處于被動(dòng)狀態(tài),根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)護(hù)理,對(duì)患者缺乏系統(tǒng)指導(dǎo),導(dǎo)致其依從性低,并伴隨不良情緒[19-20]。冰山理論護(hù)理可以理解為提高自我認(rèn)識(shí)的過(guò)程,其核心是充分挖掘患者的自我能效感、提高個(gè)人價(jià)值觀、充分了解疾病發(fā)展及治療手段、發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。本文對(duì)根管治療患者采取冰山理論的健康教育并配合四手操作的護(hù)理模式,應(yīng)用效果顯著,證實(shí)了基于冰山理論健康教育的有效性。

冰山理論護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,一方面,護(hù)理人員提供個(gè)性化護(hù)理,緩解患者心理負(fù)擔(dān),幫助其建立健康樂(lè)觀心態(tài),積極應(yīng)對(duì)治療,降低交感神經(jīng)興奮性和應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度;另一方面,了解患者應(yīng)對(duì)治療及護(hù)理方式,側(cè)面了解患者內(nèi)心真實(shí)想法,針對(duì)性地進(jìn)行交流,提高患者對(duì)根管治療的認(rèn)識(shí),使其了解治療后疼痛程度變化及對(duì)日常生活影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)后3、24、48 h VAS評(píng)分隨著時(shí)間逐漸降低(P<0.05),且觀察組術(shù)后3、24、48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組干預(yù)后SAS、MDAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于冰山理論的健康教育能有效緩解患者術(shù)后疼痛感知,改善患者心理壓力。

不同于常規(guī)護(hù)理模式,冰山理論護(hù)理是以患者為主體,注重挖掘患者深層次感受、病因、心理等內(nèi)在世界,通過(guò)了解“冰山”下的感受、觀點(diǎn)、期待與渴望,直至袒露真正的“自我”,讓患者不僅可以享受到醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù),還能感受到家屬的關(guān)心與支持,除滿(mǎn)足日常需求外,還能得到內(nèi)心滿(mǎn)足,消除不良情緒,改善應(yīng)對(duì)方式,使其積極接受治療。在具體實(shí)施干預(yù)過(guò)程中,基于冰山理論的健康教育,注重將“行為、應(yīng)對(duì)方式、觀點(diǎn)、期待、渴望”5個(gè)層次內(nèi)容融合于根管治療患者健康教育,并采取多種健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理干預(yù),使其及時(shí)消除焦慮、抑郁心理,積極配合治療護(hù)理。本研究結(jié)果顯示:觀察組治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)后牙齒指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明冰山理論的護(hù)理模式可提高患者治療依從性,增強(qiáng)治療效果。

綜上所述,基于冰山理論的健康教育配合四手操作能減輕牙體牙髓病行根管治療患者的腫脹和疼痛程度,緩解焦慮、抑郁情緒,提高治療依從性,改善治療結(jié)局,值得臨床推廣。