姚 倩,趙瀟瀟,魯玉巧

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 江蘇漣水223400)

手術(shù)體位是充分暴露手術(shù)視野、確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施。食管、縱膈、胸腹等部位在進(jìn)行手術(shù)時(shí),多采用側(cè)臥位,在此期間患者軀體與手術(shù)床呈點(diǎn)狀接觸,局部受壓面積較小且集中[1]。合理的手術(shù)體位擺放,有利于改善患者臨床體征,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中不良事件[2]。傳統(tǒng)側(cè)臥位是在患者腋下墊置胸墊,但長時(shí)間手術(shù)不僅加重了患者術(shù)中不適感知,且長期在自身重力壓持下,易導(dǎo)致受壓肢體麻木、疼痛,嚴(yán)重者將出現(xiàn)壓力性損傷[3]。新型安置架下舒適體位護(hù)理借助側(cè)臥位上側(cè)手臂托舉架,進(jìn)行高度、角度的隨意調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn),滿足患者上側(cè)肢體活動(dòng)需求[4]。本研究探討側(cè)臥位手術(shù)患者采取新型安置架下舒適體位護(hù)理的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年9月30日收治的106例取側(cè)臥位手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床主治醫(yī)師綜合評(píng)估,符合側(cè)臥位手術(shù)指征者;②首次就診者;③年齡>18歲;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能障礙性疾病;②近6個(gè)月內(nèi)有盆腔、腹腔、顱腦等大型手術(shù)既往史;③合并病理性骨折、肢體殘障;④合并皮膚病變或破損。按照手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組各53例。干預(yù)組男32例、女21例,年齡(65.42±3.38)歲;受教育程度:高中及以下23例,大專及以上30例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(10.46±1.39);手術(shù)類型:胸(腹)腔鏡食管癌根治術(shù)18例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例;手術(shù)時(shí)間(3.41±1.22)h;體位:左側(cè)臥位33例,右側(cè)臥位20例。對(duì)照組男34例、女19例,年齡(65.37±3.41)歲;受教育程度:高中及以下24例,大專及以上29例;BMI(10.37±1.43);手術(shù)類型:胸(腹)腔鏡食管癌根治術(shù)20例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33例;手術(shù)時(shí)間(3.37±1.26)h;體位:左側(cè)臥位32例,右側(cè)臥位21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 組建側(cè)臥位手術(shù)護(hù)理干預(yù)小組,包括手術(shù)室主刀醫(yī)師1名、助理醫(yī)師1名、手術(shù)室護(hù)士長1名、巡回護(hù)士2名、器械護(hù)士1名、麻醉師1名等。護(hù)士長組織小組成員進(jìn)行側(cè)臥手術(shù)體位原理、擺放、注意事項(xiàng)等相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn),培訓(xùn)周期為5 d,結(jié)束后統(tǒng)一采用側(cè)臥手術(shù)體位知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行考核,總分為0～100分,以>85分作為合格標(biāo)準(zhǔn),達(dá)標(biāo)者方可參與臨床護(hù)理工作。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)體位手術(shù)室護(hù)理。①術(shù)前訪視:護(hù)理人員依據(jù)術(shù)前訪視表內(nèi)容,觀察記錄患者年齡、身高、皮膚情況、BMI、既往藥物過敏史、疾病史、手術(shù)史等。適當(dāng)調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度、濕度,確保手術(shù)室內(nèi)清潔干凈。②用物準(zhǔn)備:包括圓軸長墊1個(gè)、長約束帶1條、擋板2套、四方軟墊2個(gè)、海綿墊1個(gè)、軟枕1個(gè)、短約束帶2條等,并按照使用順序擺放。③體位擺放:手術(shù)開始前,護(hù)理人員再次核對(duì)患者一般資料、手術(shù)部位、體位,將海綿胸墊放置于手術(shù)床單位上方,患者臥于床單位后,根據(jù)身高進(jìn)行體位調(diào)整,并將海綿墊放置于腋下5 cm處?；颊哳^戴手術(shù)帽,避免術(shù)中頭發(fā)裸露在外,等待麻醉。將軟墊置于患者腰橋肋骨緣下3 cm處,于手術(shù)床單位患者盆骨兩側(cè)安置擋板,并在擋板與患者軀體中間,各放置1個(gè)四方軟墊。上側(cè)下肢呈屈膝、屈髖跑步狀,下側(cè)下肢微微彎曲,使用長約束帶進(jìn)行固定。手術(shù)過程中,護(hù)理人員對(duì)患者皮膚情況、體位與軀體狀態(tài)進(jìn)觀察。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施新型安置架下舒適體位手術(shù)室護(hù)理。

1.2.2.1 用物準(zhǔn)備 新型側(cè)臥位上側(cè)手臂托臂安置架:包括倒“L”形支架(1)倒“L”形支架(1)一端連接夾體(3),夾體(3)一側(cè)設(shè)有第一緊固螺栓(5),緊固螺栓(5)右端設(shè)有旋鈕(6),第一緊固螺栓(5)的左端設(shè)有夾片(4),倒“L”形支架(1)另外一端設(shè)有垂直的內(nèi)螺紋管體(9),內(nèi)螺紋管體(9)內(nèi)設(shè)有調(diào)節(jié)螺栓(7),調(diào)節(jié)螺栓(7)的頭端呈光滑圓柱體,支撐桿(11)下方套接在光滑圓柱體(10)上,支撐桿(11)上方與托臂板(13)鉸接,托臂板(13)呈長條狀,中間呈槽體,槽體上鋪放軟墊(14),軟墊(14)上分布按摩凸點(diǎn)。軟墊(14)和托臂板(13)均設(shè)有透氣孔。托臂板(13)下方設(shè)有連接孔座(12),支撐桿(11)上方穿孔,支撐桿(11)上方孔與連接孔座(12)通過銷軸(16)鉸接。銷軸(16)的兩端通過固定帽(15)或插件固定。調(diào)節(jié)螺栓(7)的下方設(shè)有旋擰件(8)。倒L形支架(1)與夾體(3)之間設(shè)有連接套體(2),方便倒“L”形支架(1)實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn),見圖1、2。

圖1 托臂架結(jié)構(gòu)示意圖 圖2 托臂板與支撐桿關(guān)系圖

1.2.2.2 體位擺放方法 ①手術(shù)開始前,護(hù)理人員認(rèn)真核查新型側(cè)臥位安置固定架的性能與各連接處活動(dòng)性,將“U”形狀的夾體(3)通過旋擰緊固螺栓(5)牢固地鎖定在手術(shù)床邊緣,并根據(jù)患者身高調(diào)整倒“L”形支架(1)至合適處。②巡回護(hù)理人員于患者胸前方站立,負(fù)責(zé)肢體安置、臀部挪動(dòng)、靜脈通路管理、全身整理等;主刀醫(yī)生在進(jìn)行側(cè)臥位體位安置時(shí),于患者頭側(cè)站立,負(fù)責(zé)頭頸部安全、體位固定;助手醫(yī)生于患者背后站立,協(xié)助主刀醫(yī)生進(jìn)行體位固定與胸腰部的搬動(dòng);麻醉醫(yī)生位于麻醉臺(tái)處,確保手術(shù)操作過程中,患者的生命體征與麻醉深度等。③麻醉起效后,巡回護(hù)理人員聯(lián)同上述手術(shù)室內(nèi)工作人員協(xié)助患者健側(cè)臥于床單位中間適宜位置,將健側(cè)上肢外展,與軀體中位線呈90°,掌心向下,近軀體端關(guān)節(jié)略高于遠(yuǎn)端,置于胸部體位墊凹槽處,使用托手板將其固定,凹槽內(nèi)部、托手板與皮膚接觸處加鋪無菌記憶海綿墊,使用無菌棉被適當(dāng)包裹裸露的上肢皮膚。④患側(cè)上方上肢置于距同側(cè)腋窩處約10 cm的呈長條狀的托臂板(13)上方,并于皮膚與托臂板間加墊無菌軟墊(14),根據(jù)體位旋擰螺栓(7)調(diào)整合適高度,旋轉(zhuǎn)倒“L”形支架(1)進(jìn)行調(diào)整,并使用彈力較好的束縛帶加以固定,在滿足手術(shù)操作視野最大化同時(shí),使患側(cè)背部肌肉與上肢保持放松狀態(tài)。⑤護(hù)理人員于患者雙腿間放置自制的中間凹陷兩邊凸起抬高墊,維持軀干穩(wěn)定性,使患者雙腿分開,將健側(cè)下肢伸直擺放,且自然落于床單位,患側(cè)下肢呈屈曲狀自然落于抬高墊。為避免臀部與大腿間懸空,需保持雙下肢近心端呈斜坡狀,避開膝關(guān)節(jié)外側(cè),于大腿部位和膝關(guān)節(jié)下方或上方5 cm處,使用彈性繃帶固定。⑥于患者胸腹部、背部下方墊置無菌中單,并將中單兩側(cè)塞進(jìn)床墊下方,避免中單移動(dòng)錯(cuò)位。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) ①手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員在協(xié)助患者進(jìn)行體位擺放時(shí),患者腰胸部、頭頸部、下肢等需始終保持功能位,且同步轉(zhuǎn)動(dòng)。在手術(shù)過程中,動(dòng)態(tài)關(guān)注患者,對(duì)肢體是否處于懸空狀態(tài)、脊椎是否處于同一水平線上等實(shí)施評(píng)估。②側(cè)臥手術(shù)體位主要受力點(diǎn)為髂前上棘、股骨外上髁、健側(cè)肩峰側(cè)面、踝關(guān)節(jié)外部凸起處、肱骨外上髁等脂肪薄弱且肌肉骨隆突處,在長時(shí)間壓迫下,易發(fā)生壓力性損傷,護(hù)理人員需對(duì)各個(gè)受力點(diǎn)皮膚顏色、性質(zhì)等情況進(jìn)行詳細(xì)觀察,于受力點(diǎn)下方加墊凝膠墊,從而減輕局部壓力。③在手術(shù)過程中,護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、呼吸等生命體征,借助無菌毛毯、加熱墊等輔助保暖,確?；颊咝g(shù)中體溫維持在36.0～37 ℃。術(shù)前20:00,護(hù)理人員將術(shù)中需輸注的液體與沖洗液放置于40 ℃恒溫箱內(nèi),避免患者因輸注液體與沖洗液溫度過低造成體溫失衡。④術(shù)中,應(yīng)及時(shí)擦拭開放切口處的血漬與汗腺正常代謝的汗液等,保持患者表皮處于干燥清潔狀態(tài)。確保機(jī)體導(dǎo)管連接處固定,預(yù)防術(shù)中發(fā)生體液或尿液意外流出。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床體征指標(biāo):于安置前后,對(duì)兩組平均脈壓[正常范圍70～105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、呼吸道壓力[正常范圍≤20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]、血氧飽和度(正常范圍≥95%)水平進(jìn)行比較。②舒適度:采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)評(píng)估患者舒適度情況,包括精神、心理、社會(huì)文化、生理4個(gè)維度,共28項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿分為4分,總分0～112分,分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越好。③并發(fā)癥:包括壓力性損傷、上肢麻木、下肢麻木、頸肩痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組安置前后臨床體征指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組安置前后臨床體征指標(biāo)比較

2.2 兩組GCQ評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組GCQ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,安置后,干預(yù)組平均動(dòng)脈壓、呼吸道壓力、血氧飽和度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。麻醉藥物起效后,麻醉區(qū)域血管發(fā)生擴(kuò)張,導(dǎo)致心排出量減少,易發(fā)生血壓驟降或心率增快等[5]。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行患者側(cè)臥位手術(shù)體位擺放的同時(shí),合理應(yīng)用新型手臂托舉架,充分暴露手術(shù)部位,避免傳統(tǒng)側(cè)臥位將上肢隨意搭放,體位突然變換而出現(xiàn)體位性低血壓,確保氣體交換處于正常狀態(tài)。若在術(shù)中需進(jìn)行體位變化,僅需緩慢移動(dòng)托舉架,無需醫(yī)護(hù)人員托舉固定,在一定程度上減少了人力資源的消耗,促使手術(shù)順利進(jìn)行,提高手術(shù)效率,有助于患者自身機(jī)體各指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組GCQ中精神、心理、社會(huì)文化、生理評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因:護(hù)理人員使用新型手臂托舉架,協(xié)助患者取從腰部至頭頸部呈斜坡狀的側(cè)臥手術(shù)體位,在上臂托舉架與皮膚接觸處留置凹槽并加鋪軟墊,為患者肩峰與胸廓找到合理支撐點(diǎn),避免局部受壓,不僅對(duì)胸部側(cè)方皮膚、血管及腋窩神經(jīng)等起到保護(hù)作用,還促使患者在長期手術(shù)下,處于較舒適的狀態(tài),減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激刺激,提高預(yù)后效果[8-9]。

此外,本研究還顯示,干預(yù)組壓力性損傷、上肢麻木、下肢麻木、頸肩痛等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見,手術(shù)室護(hù)理人員借助新型上側(cè)臂托舉架,確?；颊咴谑中g(shù)過程中維持功能體位,避免傳統(tǒng)側(cè)臥位腋下墊置腋枕導(dǎo)致腋下皮膚發(fā)生壓力性損傷,減輕臂叢神經(jīng)承受的來自外界的壓力與牽拉損傷,促使上肢始終處于生理舒適體位,于安置架上方加墊透氣性、回彈性較好且?guī)в邪茨ν裹c(diǎn)的記憶海綿墊,刺激上肢穴位與臂叢神經(jīng),加強(qiáng)外周血液循環(huán),避免因手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致上肢麻木、肩頸疼痛等[10]。同時(shí),于患者雙下肢中間放置帶有凹槽的軟墊,減少雙下肢相互作用,可有效預(yù)防膝神經(jīng)麻木與壓力性損傷。

綜上所述,對(duì)側(cè)臥位手術(shù)治療患者采取新型安置架下舒適體位護(hù)理,患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)維持良好,舒適感知度增加,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率降低,對(duì)提升術(shù)后恢復(fù)效果具有積極促進(jìn)作用。