馮亞杰,張環(huán)宇,王楠,劉智新,劉俊萍,吳琳,劉欣儒,劉沼悅,梁立波

(哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,黑龍江 哈爾濱 150076)

結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病,其嚴重危害人群健康,降低結核病發(fā)病率,提高結核病治愈效果一直是當今醫(yī)療研究的重點與熱點話題［1]。世界衛(wèi)生組織在2013年提出應在包括矽塵暴露人群在內的高危人群中常規(guī)開展結核病篩查,在2020年更新的指南中再次強調和細化［2]。我國在多項［3, 4]結核病防治法律法規(guī)中均提出要對高危人群和重點人群開展針對性地結核病篩查工作,但目前尚未將職業(yè)接塵人群作為篩查對象納入相關策略制定之中［5]。礦工等接塵人員,工作露于粉塵環(huán)境,會增加其患結核病的風險［6, 7],其發(fā)病風險與累積接塵量呈現(xiàn)劑量反應關系［8]。結核病健康教育是進行肺結核的治療宣講和預防宣講,提高相關人群的個人知識水平,進而降低結核病發(fā)病率。流動礦工人群流動范圍廣泛,其較高的結核病患病風險對當?shù)啬酥寥珖哂袊乐厣鐣ｋU性,分析流動礦工人群進行結核病健康教育現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)制約流動礦工人口接受結核病健康教育的關鍵因素對緩解礦工高結核病患病現(xiàn)狀,加強礦工結核病防治管理具有參考意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委員會實施 的2017年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查問卷 (A), 該問卷采用分層、多階段、與規(guī)模成比例(PPS) 的抽樣方法,在全國31個省( 區(qū)、市) 和新疆生產建設兵團流動人口較集中的流入地進行抽樣,此研究已通過倫理審查。研究對象選取為流動人口中職業(yè)為礦工的人口,共納入1165名礦工。

1.2 變量選取與描述

核心被解釋變量為健康教育服務中的結核病健康教育,定義為“是否接受過結核病健康教育”。參考以往對“健康教育”變量的賦值,“接受過”賦值為“1”,“沒有接受過”賦值為“0”。核心解釋變量為結核病健康教育的核心影響因素。研究納入了周勞動時間,流動時間,就業(yè)身份,和誰流動,住房性質,和誰來往,居住意愿,健康狀況,是否參保以及人口統(tǒng)計學信息(性別,年齡,教育水平與婚姻)變量。變量賦值見表1。

表1 變量及其釋義

1.3 統(tǒng)計學處理

采用R 4.4.2進行隨機森林模型和采用Stata16.0軟件進行有序logistics回歸分析,再運用Arcgis10.7進行空間自相關分析。隨機森林在運算量沒有顯著提高的前提下能夠大幅提高預測精度,并且對多元共線性不敏感,可以用于幾乎任何一種預測問題,被譽為最好的算法之一。通過 Gini 系數(shù)計算出各個變量對分類樹中每個節(jié)點觀測值的影響,然后隨機森林模型對變量進行排序。根據(jù)變量重要性排序結果進行逐步隨機森林模型擬合,并將袋外估算誤差率最小的自變量再納入 logistic 回歸模型。本研究以統(tǒng)計分析以P<0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 基本情況

全國1165名流動礦工人口中545(46.78%)位礦工接受了結核病健康教育。礦工中男性993(85.24%)占絕大部分,其中接受結核病健康教育人數(shù)為472(86.61%);流動礦工人口中年齡在30～40,40～50歲的人數(shù)較多,一半以上礦工教育水平在初中、高中及中專,文化水平普遍不高;在市民交往中,與其他人交往的礦工較多,共566(48.6%),其中接受結核病健康教育的人共有291(53.39%)。單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、周勞動時間、就業(yè)身份、遷移類型、市民交往、居住意愿、參保情況與健康狀況對結核病健康教育均具有統(tǒng)計學意義。其他變量詳見表2。

表2 流動礦工人口不同特征結核病健康教育接受差異［n(%)]

2.2 隨機森林算法

將經過預處理的數(shù)據(jù)按照8∶2的比例隨機分為訓練集和測試集,隨機種子數(shù)設為222,ntree為1 000,建立隨機森林模型。分析結果顯示(圖1),變量重要性由高到低依次為年齡,教育,和誰來往,就業(yè)身份,居住意愿,和誰流動,周勞動時間,性別,婚姻,參保情況,健康狀況。根據(jù)自變量重要性排序結果,從評分最高的變量開始進行逐步隨機森林。結核病健康教育接受情況隨機森林模型分析結果顯示(圖2) ,當變量數(shù)為10時袋外估算誤差率最低。自變量重要性評分排名前十的變量依次是年齡,教育,和誰來往,就業(yè)身份,居住意愿,和誰流動,周勞動時間,性別,婚姻,參保情況。

圖1 隨機森林模型變量重要性排序圖

圖2 逐步隨機森林袋外估算誤差率圖

2.3 結核病健康教育影響因素有序logistics回歸分析

將隨機森林算法篩選出重要性排名前十的變量作為自變量進行有序 logistic 回歸分析?；貧w結果顯示,初中比小學及以下教育水平的流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性上升至原來的1.585倍(OR=1.585,95%IC:0.074～0.847);

與有固定的雇主的雇員相比,無固定雇主的雇員接受結核病健康教育的可能性下降了0.538倍(0.538,95%IC:-1.225～-0.016),其他人員接受結核病健康教育的可能性上升了3.27倍(3.27,95%IC:0.56～1.81);市民交往中,與同鄉(xiāng)交往相比,與其他人員交往的流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性提升了1.593倍(1.593,95%IC:0.192～0.739);居留意愿中,與愿意居留相比,沒想好居留的礦工人群接受結核病健康教育可能性下降了0.536倍(0.536,95%IC:-1.01～-0.238);遷移類型中,與個體遷移相比,家庭型或團體性遷移(與配偶、子女,同伴等)接受結核病健康教育的可能性下降了0.714倍(0.714,95%IC:-0.593～-0.08);社會保障中,與未參保的流動礦工相比,參保的流動礦工人口接受健康教育的可能性上升了2.069倍(2.069,95%IC:0.032～1.422),結果見表3。

表3 流動礦工人口結核病健康教育影響因素有序 logistic 回歸分析

2.4 流動礦工結核病健康教育空間分析

以地級及以上行政單元作為基本分析單元(30個行政區(qū),除上海和港澳臺),將單元中結核病健康教育總人數(shù)作為指標,繪制結核病健康教育的空間分布圖。流動礦工的結核病健康教育水平較高的地區(qū)分布在四川、陜西和山西。通過全局空間自相關分析,顯示流動礦工接受結核病健康教育的分布具有一定空間集聚特征(Moran's I =0.195,P=0.025)。通過局部空間自相關分析發(fā)現(xiàn)流動礦工結核病健康教育高-高聚類區(qū)(內蒙古、陜西)、高-低聚類區(qū)(浙江)、低-高聚類區(qū)(西藏、甘肅)以及低-低聚類區(qū)(安徽、廣東、江西、福建)。由于各區(qū)域間結核病健康教育存在明顯差異,研究重點關注高-低聚類區(qū)(浙江)以及低-高聚類區(qū)(西藏、甘肅)。

3 討論

3.1 流動礦工人口接受結核病健康教育水平較低,各省份結核病健康教育空間分布存在差異

粉塵作為所有職業(yè)病危害因素中,最常見也最主要的職業(yè)危害因素之一,可以長時間漂浮于空氣中,對人體影響極大,容易造成嚴重危害,尤其是粉塵所致的塵肺病,已經成為我國影響面積最廣、患病人數(shù)最多的職業(yè)性疾病。2017年全國流動礦工(1165人)中,545(46.78%)位礦工接受了結核病健康教育,不足調查人數(shù)一半,結果表明流動礦工結核病健康教育接受水平較低,這與《全國健康教育與健康促進工作規(guī)劃綱要(2005-2010)》明確要求我國職工的職業(yè)安全與健康知曉率要達到 90%以上的規(guī)定嚴重不符。其他研究［9-11]也發(fā)現(xiàn)我國工人職業(yè)衛(wèi)生相關知識的知曉遠低于相關規(guī)定,這表明必要增強流動礦工人口的結核病健康教育工作,提高結核病知識知曉水平。同時,本研究發(fā)現(xiàn)從事礦工作業(yè)的主要是男性,年齡大部分處于30-50歲之間。礦工結核病健康教育全局空間自相關結果發(fā)現(xiàn)流動礦工結核病健康教育存在空間正向聚集現(xiàn)象,局部空間自相關發(fā)現(xiàn)浙江省為高-低聚類,即浙江省被結核病健康教育接受水平低的省份包圍,應重點關注高水平省份的政策溢出效應,以點帶面,帶動周邊省份結核病健康教育。同時,還發(fā)現(xiàn)西藏、甘肅是低-高聚類區(qū),即被結核病健康教育接受水平高的省份包圍,這類省份積極學習鄰近省份的優(yōu)質政策法規(guī),關注公眾結核病登記、診斷信息,不斷完善自身結核病管理制度,從預防、治療等方面進行系統(tǒng)化結核病管理,向結核病健康教育高接受水平省份看齊。

3.2 較低的教育水平降低了流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性

研究顯示流動礦工文化程度以初中、高中、中專為主要人群,表明流動礦工人口普遍文化水平不高,這與其他研究結果［12]類似。同時,初中比小學及以下的流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性高約1.5倍,即文化水平高的礦工接受結核病健康教育情況越好。該結果與較好的健康意識有關,受教育水平高的礦工,更能意識到粉塵環(huán)境的危害,進行結核病健康教育,進而更好的采取職業(yè)防護措施。粉塵作業(yè)人員頻發(fā)塵肺等職業(yè)病引起了社會的廣泛關注,有學者研究結果［13]也進一步證實了學歷越低,職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率越高。為此,礦工作為結核病高發(fā)人群必須要接受結核病健康教育,提高職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率,自身采取有效的職業(yè)防護措施,減少粉塵對肺部侵害,降低礦工結核病患病風險。同時,政府、衛(wèi)生部門及用人企業(yè)應高度重視特殊職業(yè)人群的結核病健康教育,加大結核病宣傳力度,拓寬結核病健康知識的覆蓋面,有計劃,有針對性的進行結核病健康教育宣傳活動,在流動人口聚集地張貼海報及宣傳標語,向流動人口發(fā)放小冊子或音頻材料,提高流動礦工健康防護意識,提高公眾尤其是特殊職業(yè)人群的結核病健康知識知曉率［14, 15]。

3.3 留居意愿強烈提高了流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性

隨機森林算法變量重要性篩選出留居意愿為重要因素。調查的流動礦工中共計989(84.9%)人愿意居留在流動地,其中485人接受結核病健康教育?；貧w分析表明與愿意居留相比,沒想好居留的礦工接受結核病健康教育的可能性下降了0.5倍,即較低的留居意愿可能會減少流動礦工接受結核病健康教育服務。居留意愿表征其未來居留愿望,流動礦工愿意居住在流入地表明其在心理維度上認同流入地,較高的居住意愿有利于增強其歸屬感和滿意度,因而更有可能主動利用當?shù)亟Y核病健康教育等基本公共衛(wèi)生服務［16]。流動礦工是具有流動人口和工作環(huán)境惡劣雙重特性的人口,是流動人口中的弱勢人群,較多的礦工為維持生計只是暫時在流入地工作,較低的居留意愿深層暗含了不愿融入流入地,工作地區(qū)較為偏僻也將進一步導致了流動礦工人口面臨嚴重的社會融入問題,而這可能進一步阻礙了流動礦工對基本公共衛(wèi)生服務的利用。為此,增強流動礦工人口融入度和滿意度,政府及社會應加強流動人口的包容度,讓流動人口可以享受平等的住房、醫(yī)療等服務,讓流動人口“想留下來、可以留下來”,也要健全流動人口基本公共服務體系,保障流動人口在流動地的基本服務利用。

3.4 市民交往廣泛提高了流動礦工人口接受結核病健康教育的可能性

研究發(fā)現(xiàn),與同鄉(xiāng)交往相比與其他人交往的礦工接受結核病健康教育可能性上升約1.6倍,即與當?shù)鼐用耦l繁交往可提升流動礦工的結核病健康教育接受水平。分析其原因是由于該人群與所在地、區(qū)各類人員接觸較多、相互往來,增加了其利用當?shù)鼗竟残l(wèi)生、社區(qū)向其提供公共衛(wèi)生服務的可能,進而也接受結核病健康教育服務。同時,也考慮是由于廣泛的市民交往與社會活動參與表明了有較高的社會融合意愿,強烈認同流入地的風俗習慣與社會環(huán)境,流動礦工更愿意將自己視為本地居民,融入新環(huán)境,從而也更愿意接受當?shù)毓残l(wèi)生服務［17],如結核病健康教育服務。為此,要搭建社會參與平臺［18],以社區(qū)為關鍵空間區(qū)域,發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際效能,縮小流動人口與本地人口的社會距離,鼓勵與引導流動人口參與社區(qū)活動,發(fā)揮同伴效應,讓流動人口內心認同社區(qū)主人的身份屬性,努力提升其城市歸屬感與認同感。

3.5 良好的社會保障提高了流動礦工人口接受健康教育的可能性

結果顯示,與未參保相比,參保的流動礦工人口接受健康教育的可能性上升約2倍,即參保的流動礦工更愿意接受結核病健康教育。醫(yī)療保險作為一種分擔費用的有效形式,有利于保證居民能夠得到公平的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務,提高了基本公共衛(wèi)生服務的可及性［16, 19],與本研究結果一致。為礦工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)一般是管理較為規(guī)范的單位,這些單位將結核病(職業(yè)病)預防、治療等健康知識納入崗位培訓,這些行為可能使采礦作業(yè)人員對職業(yè)健康知識有較好的掌握;享有醫(yī)療保險可以在定點醫(yī)院進行報銷,享有醫(yī)療保險的礦工可能更愿意去定點醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務,從而也更多機會可以接受結核病健康教育。因此,政府、醫(yī)保部門應提高流動礦工的社會保障水平,建立或完善優(yōu)質的流動人口社會保障體系,切實提高報銷比例,降低流動人口醫(yī)保報銷壁壘,完善流動人口社會保障碎片化的福利體制。同時鼓勵用人企業(yè)應為流動人口繳納醫(yī)療保險,讓流動人口有便利的條件進行醫(yī)療服務利用,更好地維護健康,也促進社會和諧穩(wěn)定健康發(fā)展。