邢林卿 胡明鑫 徐長波 董永浩 王 勇 尤笑迎

作者單位：450000 河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院,鄭州人民醫(yī)院

骨巨細胞瘤屬于一類處于惡性腫瘤與良性腫瘤之間的腫瘤疾病,主要好發(fā)部位較多,比如股骨遠端、脛骨近端以及橈骨遠端等[1]。骨巨細胞瘤存在良性腫瘤組織特征,主要表現(xiàn)為局部侵襲性[2]。本次研究主要探討瘤體刮除骨水泥填充保膝手術(shù)與瘤段切除腫瘤型假體置換治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤的臨床療效,回顧性收集膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者60例,現(xiàn)將內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月在本院就診的膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者,將采用瘤段切除腫瘤型假體置換術(shù)治療的患者納入置換組,將瘤體刮除骨水泥填充保膝手術(shù)治療的患者納入保膝組。置換組26例,保膝組34例。保膝組:男性14例,女性20例,年齡36～50歲,平均(43.2±5.7)歲,發(fā)生位置:左側(cè)22例,右側(cè)12例,發(fā)生部位:股骨21例,脛骨13例。置換組:男性12例,女性14例,年齡36～50歲,平均(42.6±5.4)歲,發(fā)生位置:左側(cè)15例,右側(cè)11例,發(fā)生部位:股骨14例,脛骨12例。兩組一般資料比較,P>0.05。納入標準:均為第一次確診為膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤;均發(fā)生在股骨遠端或近端;均經(jīng)病理檢查證實符合Campanacci分級中的Ⅱ級～Ⅲ級;均未發(fā)生瘤體周圍病理性骨折。排除標準:近期內(nèi)接受其他治療方案;復發(fā)患者;合并其他神經(jīng)系統(tǒng)類疾病患者;入院資料不完全的患者;合并轉(zhuǎn)移或者其他病理性骨折的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 瘤段切除腫瘤型假體置換術(shù) 仰臥位,消毒鋪巾,選取手術(shù)切口,即膝關(guān)節(jié)前正中,再將關(guān)節(jié)囊組織剪切開,顯露股骨、脛骨,兩端剝離,擴大至干側(cè)皮質(zhì)3 cm,切斷韌帶,剝離后側(cè)關(guān)節(jié)囊,完整截斷腫瘤側(cè)骨干,取出腫物,置入假體,準備骨水泥假體,重建髕韌帶止點并用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣覆蓋假體,沖洗引流管,切口予以1.0 g氨甲環(huán)酸,手術(shù)結(jié)束后,引流管放置6 h即可。

1.2.2 瘤體刮除骨水泥填充保膝手術(shù) 麻醉,仰臥位,消毒鋪巾,切開軟組織,顯露骨干側(cè)方皮質(zhì)骨,克氏針標記,明確瘤體位置,采用細克氏針取圓形開窗區(qū),骨鑿翹起骨塊,刮除腔內(nèi)腫瘤組織,直至硬化的骨壁,因骨壁較軟,避免用力,準備自體髂骨板填充厚度。采用高速磨鉆打磨殘存的骨嵴及硬化骨面,去除硬化骨壁。無水酒精燒灼瘤體內(nèi)壁,蒸餾水多次清洗,紗布止血。選鎖定鋼板,距瘤腔較近鎖釘孔及瘤腔部位處打兩枚螺釘,再取下螺釘及鋼板。按照瘤腔容積調(diào)制骨水泥,取出紗布,注入骨水泥并加壓,骨水泥拔絲期,于螺釘孔置入鋼板,同時注入骨水泥,鎖定螺釘,清洗切口。常規(guī)抗感染、抗凝等。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用、住院時間)、國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會保肢評分(musculo skeletal tumor society,MSTS)、美國紐約特種外科醫(yī)院評分(hospital for special surgery,HSS)、復發(fā)情況,并進一步采用單因素分析影響骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)的因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

保膝組手術(shù)時間明顯短于置換組(P<0.05),保膝組患者術(shù)中出血量、住院費用均明顯少于置換組(P<0.05),但兩組住院時間比較,P>0.05,見表1。

表1 圍術(shù)期指標

2.2 MSTS評分、HSS評分

術(shù)前兩組MSTS評分、HSS評分比較,P>0.05;術(shù)后6個月、末次隨訪時保膝組MSTS評分、HSS評分均明顯更高,P<0.05。見表2。

表2 MSTS評分、HSS評分比較

2.3 單因素分析影響骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)的因素

通過末次隨訪發(fā)現(xiàn),復發(fā)12例(20.00%),未復發(fā)48例(80.00%)。單因素分析顯示影響骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)的因素為不同Campanacci分級和腫瘤體積,P<0.05,見表3。

表3 影響骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)的單因素分析

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

保膝組3例軟骨下骨破壞,1例關(guān)節(jié)軟骨裂傷。置換組2例假體周圍骨吸收,1例負重時存在疼痛。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示,60例膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者,復發(fā)患者12例,占比20.00%,未復發(fā)患者48例,80.00%,與目前相關(guān)研究報道相近,但是本研究結(jié)果略微偏高,可能與納入的樣本例數(shù)較少存在關(guān)系。進一步采用單因素分析影響骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)的因素,發(fā)現(xiàn)不同Campanacci分級、腫瘤體積方面,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),此項研究結(jié)果表明患者的Campanacci分級、腫瘤體積,可以預測患者腫瘤復發(fā)情況。在Yang等的研究中,研究稱Campanacci分級為Ⅲ級病變時,腫瘤組織突破軟組織,而局部軟組織具有跳躍病灶,由此,單純清理骨壁組織,最終可能達不到理想的效果,因此,是否可以進行囊外擴大切除有待進一步研究。

本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),與置換組比較,保膝組患者膝關(guān)節(jié)功能評分明顯更高,但是評分依舊較正常側(cè)膝關(guān)節(jié)評分低,說明瘤體刮除骨水泥填充保膝手術(shù)雖然可以促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復,但是并不能完全促使患者機體膝關(guān)節(jié)功能恢復至正常狀態(tài)。置換組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復較慢,分析其原因可能與假體出現(xiàn)松動、感染或者患者膝關(guān)節(jié)粘連等因素存在關(guān)系。腫瘤型假體松動,分析原因,與截骨側(cè)假體與骨界面之間距離大有關(guān),膝關(guān)節(jié)屈曲或扭轉(zhuǎn)時,界面剪切力大,由此,在進行瘤段切除腫瘤型假體置換術(shù)過程中,盡可能減少截骨量,盡可能增加假體髓內(nèi)固定桿長度尤為重要,可以有效促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復,但是這一結(jié)論有待研究進行證實。保膝組膝關(guān)節(jié)功能下降可能與瘤體與關(guān)節(jié)軟骨作用有關(guān)。在Kumar等[3]的研究中,研究以選取的30例骨巨細胞瘤患者為研究對象,結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在22例患者累及關(guān)節(jié)面。本研究發(fā)現(xiàn),保膝組3例軟骨下骨破壞,1例患者關(guān)節(jié)軟骨裂傷。因此,盡可能予以大塊自體髂骨骨板間隔,術(shù)后,植骨部位處可能存在纖維軟骨,一定程度上可以避免骨水泥裸露。本次研究結(jié)果與楊清毅等人的研究結(jié)果存在一致性[4]。

綜上所述,瘤體刮除骨水泥填充保膝手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤較瘤段切除腫瘤型假體置換術(shù)更優(yōu),其復發(fā)可能與病理分級或腫瘤體積存在關(guān)系。但是本次研究也存在一些局限性,本次研究屬于回顧性研究,如易產(chǎn)生選擇偏倚,相關(guān)病例資料有限,患者癥狀以及疾病的定義可能發(fā)生變化。