李明梅 李 玲 羅密娥 李隆玉 涂開(kāi)家 程曉曉 雷 鈞

作者單位：330008 江西省婦幼保健院(李明梅,李 玲,李隆玉,涂開(kāi)家,程曉曉,雷 鈞);331100 江西省上高縣婦幼保健院(羅密娥)

WHO調(diào)研顯示手術(shù)部位感染(surgical site infections,SSI)是患者住院過(guò)程中最常見(jiàn)的醫(yī)源性感染(在美國(guó)SSI占手術(shù)并發(fā)癥的67%,在歐洲占63%)。有研究表明皮下脂肪厚度大于3 cm的肥胖患者,術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化的概率與脂肪厚度成正比,切口脂肪液化常導(dǎo)致細(xì)菌滋生繼而引起切口感染[1]。隨著肥胖患者的增多,術(shù)后切口感染,愈合不良的發(fā)病率必將增加。

惡性腫瘤患者的免疫功能低下,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中切口長(zhǎng)時(shí)間暴露,術(shù)后切口脂肪液化、愈合不良的發(fā)生率增高;尤其是在35～65歲的女性,腹部脂肪層更為肥厚。近年來(lái)隨著對(duì)婦科腫瘤腔鏡手術(shù)預(yù)后的重新評(píng)估,使腹腔鏡在婦科惡性腫瘤患者手術(shù)中的運(yùn)用更為局限,開(kāi)腹手術(shù)仍是大部分婦科腫瘤患者的首選。

切口感染延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加了計(jì)劃外再次手術(shù)、再次入院的風(fēng)險(xiǎn);加重患者心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);降低外科床位周轉(zhuǎn)率,降低患者的生活質(zhì)量。給患者帶來(lái)很多近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。甚至延誤腫瘤患者的后續(xù)治療,影響預(yù)后。增加醫(yī)患矛盾,影響社會(huì)和諧。

本研究旨在探討脂肪層螺旋形縫合聯(lián)合封閉式持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)治療肥胖患者手術(shù)切口脂肪液、感染的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的154例2018年1月至2019年1月我科收治的肥胖婦科腫瘤手術(shù)患者,其中行脂肪層置引流管外接負(fù)壓引流瓶密閉持續(xù)引流患者66例(觀察組),常規(guī)縫合脂肪層不置管患者88例(對(duì)照組)。其中觀察組平均(50.64±9.52)歲,對(duì)照組平均(48.69±7.10)歲。觀察組平均BMI(24.97±3.72),對(duì)照組平均BMI(24.13±2.96)。兩組患者的年齡、BMI、術(shù)前合并癥(貧血、糖尿病)比較均無(wú)差異((P>0.05)。觀察組切口長(zhǎng)度大于10 cm 57例,對(duì)照組切口長(zhǎng)度大于10 cm 41例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05),即觀察組患者切口較對(duì)照組更長(zhǎng)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡18～70歲;②術(shù)中測(cè)腹部正中脂肪厚度大于3 cm;③手術(shù)切口為Ⅱ類(lèi)切口。排除標(biāo)準(zhǔn) :①合并多項(xiàng)器官?lài)?yán)重功能障礙者;②存在免疫系統(tǒng)疾病者;③對(duì)研究所采用手術(shù)方案存在禁忌證者;④長(zhǎng)期飲酒、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD);⑤術(shù)前血清低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L)。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組:術(shù)畢關(guān)腹時(shí),采用絲線連續(xù)縫合腹膜,可吸收抗菌微喬線連續(xù)縫合筋膜后,400 ml甲硝唑及300 ml生理鹽水沖洗脂肪層后,徹底止血后。于皮下脂肪深面置1根一次性“T”型硅膠體外引流系統(tǒng)貫穿于切口全長(zhǎng),另一端距切口側(cè)方2～3 cm處經(jīng)皮膚戳孔,縫線固定后接負(fù)壓球,排空負(fù)壓引流球空氣保持足夠負(fù)壓后,引流球末端接引流袋。皮膚采用絲線“U”型縫合固定引流管。固定引流管后脂肪層采用抗菌微喬線螺旋形連續(xù)縫合,皮膚層采用微喬線皮內(nèi)縫合。術(shù)中注意無(wú)菌操作?？p合完畢對(duì)平切口后,消毒皮膚貼無(wú)菌輔料。

對(duì)照組:常規(guī)方法縫合腹膜及筋膜后,400 ml甲硝唑及300 ml生理鹽水沖洗脂肪層后,徹底止血后。抗菌微喬線間斷縫合脂肪層,皮膚層仍采用微喬線皮內(nèi)縫合。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)畢對(duì)平切口后,消毒皮膚貼無(wú)菌輔料。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后每日觀察引流液的量和顏色。每日排放后更換引流袋,保持足夠的負(fù)壓。待引流液<5 mL并清澈時(shí)拔除引流管。

腹部切口長(zhǎng)度,以cm計(jì)算。切口愈合情況 ①甲級(jí)愈合:愈合優(yōu)良,無(wú)不良反應(yīng);②乙級(jí)愈合:有紅腫、硬結(jié)、積液等炎癥反應(yīng),但未化膿;③丙級(jí)愈合:切口化膿,需作切開(kāi)引流等處理。切口脂肪液化例數(shù) 切口液化的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①切口敷料可見(jiàn)黃色血清樣滲出液;②肉眼或顯微鏡可見(jiàn)懸浮的脂肪滴;③未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物;④滲出液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。切口感染例數(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,具備下列條件之一可確診:①切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;②深部切口引流出膿 液或穿刺抽出膿液;③自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口,有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃,局部有壓痛;④再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù);⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染;⑥病原學(xué)診斷依據(jù)-分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性;⑦排除切口脂肪液化。切口愈合時(shí)間:以天計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口并發(fā)癥情況比較

觀察組中6例出現(xiàn)切口液化,對(duì)照組中33例出現(xiàn)切口液化,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)切口感染,對(duì)照組術(shù)后7例出現(xiàn)切口感染二期縫合,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組2線及以上抗生素使用情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后切口情況比較(例,%)

2.2 兩組患者切口愈合情況比較

觀察組患者術(shù)后切口甲級(jí)愈合率,乙級(jí)愈合率均高于對(duì)照組,切口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組丙級(jí)愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后切口愈合情況比較

2.3 切口不良事件多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用級(jí)別與患者術(shù)后傷口不良事件的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用級(jí)別是患者術(shù)后腹部傷口液化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表4、表5。

表4 患者術(shù)后切口愈合不良的單因素分析

表5 影響患者術(shù)后腹部切口愈合不良的多因素Logistic分析

3 討論

婦科腫瘤患者大多需要手術(shù)治療,切口愈合所面臨的挑戰(zhàn)是其病原微生物不僅可能起源于皮膚,也可以從陰道和子宮頸上升至手術(shù)部位[3]。且婦科腫瘤多發(fā)于體型肥胖的中老年婦女,往往有多種合并癥[4]。特別是子宮內(nèi)膜癌常合并糖尿病、高血壓。在腹部切口愈合不良的因素中,肥胖、糖尿病均是其不良因素[1]。Suh等[5]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),采用負(fù)壓引流,可增加皮膚灌注,增加切口抗張強(qiáng)度,并具有促進(jìn)傷口愈合的膠原蛋白合成的趨勢(shì)。在愈合過(guò)程中,傷口對(duì)缺氧敏感,負(fù)壓引流可增加切口周?chē)つw的血流灌注,增加切口局部組織的氧含量[6]。負(fù)壓引流亦可以向閉合的切口提供持續(xù)的負(fù)壓,降低切口的側(cè)向張力,幫助將切口邊緣緊貼在一起并充當(dāng)外部感染源的屏障[7-9]。

一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究表明,對(duì)肥胖婦女,未接受皮下縫合或引流的患者的傷口并發(fā)癥(感染,切口裂開(kāi),切口滲液,血腫)的總發(fā)生率更高[10]。我們對(duì)脂肪層采用螺旋形連續(xù)縫合,縫線不需要脂肪層中間打結(jié),避免間斷縫合縫線打結(jié)對(duì)脂肪組織的切割損傷、及脂肪組織間斷縫合造成的松緊不一、貼合不緊密而形成的死腔。且連續(xù)縫合患者脂肪層受力均勻,表皮組織對(duì)合均勻,術(shù)后切口疤痕小,傷口美觀。且本研究在筋膜層上方脂肪層下部放置負(fù)壓引流管后連續(xù)縫合脂肪層,使?jié)B液充分引流,且引流管固定,不易滑動(dòng),減輕術(shù)后疼痛。

本研究中對(duì)腹部切口厚度>3 cm的患者行腹部切口脂肪層負(fù)壓引流,患者的甲級(jí)愈合率顯著高于常規(guī)縫合不引流組,而乙級(jí)愈合率、丙級(jí)愈合率均顯著低于不引流組(P值分別為0.000、0.001和0.048。且引流組切口愈合時(shí)間更短(P值0.002)。對(duì)肥胖患者脂肪層放置負(fù)壓引流管的方式顯著改善了患者術(shù)后切口脂肪液化率及感染率(P<0.05)。本研究中選用的是四面有凹槽的硅膠引流管,保持引流管長(zhǎng)度與切口長(zhǎng)徑一致,以全程引流切口滲液、壞死組織,保證引流的充分和徹底。

該研究中66例切口引流患者的引流總量,平均為42.92 ml,最少10 ml,最多253 ml。平均為(42.92±32.336)ml。6例切口延遲愈合患者,引流總量均大于50 ml,其中合并切口感染的患者引流量達(dá)253 ml,給予引流13天后拔管。研究中最短引流天數(shù)5天,最長(zhǎng)13天。

單因素分析顯示:是否放置皮下引流管、BMI、抗生素使用級(jí)別與患者術(shù)后傷口不良事件的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用級(jí)別是患者術(shù)后腹部傷口液化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示:合并糖尿病及貧血并不影響肥胖患者術(shù)后切口愈合,考慮與術(shù)前、術(shù)后血糖水平均控制滿(mǎn)意,術(shù)前已行糾正貧血,該18例合并貧血患者,術(shù)前均已糾正血紅蛋白大于80 g/L。所以術(shù)后對(duì)切口愈合的影響較小。該研究中顯示切口的愈合情況與切口的長(zhǎng)度無(wú)明顯關(guān)系。

縫合技術(shù)是手術(shù)切口愈合的重要因數(shù),尤其是脂肪層的縫合,傳統(tǒng)縫合法在實(shí)際操作中易縫合過(guò)淺、過(guò)緊、過(guò)松及對(duì)對(duì)合不良等,縫合過(guò)緊極易導(dǎo)致縫線附近血液灌注不足,遠(yuǎn)離縫線部位對(duì)合不良性成腔隙,過(guò)松易導(dǎo)致切口張力大且對(duì)合不良,均易增加切口脂肪液化及感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致切口愈合不良。我們利用螺旋形連續(xù)縫合法縫合脂肪,能連續(xù)均勻的縫合脂肪層,既充分止血閉合腔隙又避免局部張力過(guò)大。從而較好的降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn),利于切口的愈合。

綜上所述,對(duì)肥胖婦科惡性腫瘤手術(shù)患者采用切口負(fù)壓引流聯(lián)合脂肪層螺旋形縫合,可一定程度上降低患者術(shù)后切口脂肪液化率,提高患者術(shù)后切口甲級(jí)愈合率。但本研究中未對(duì)患者術(shù)后切口疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,不能評(píng)估對(duì)肥胖患者脂肪層負(fù)壓引流聯(lián)合螺旋形縫合,是否可以降低患者術(shù)后腹部切口的疼痛。且本研究未對(duì)患者的抗生素使用時(shí)間做比較,需在以后的研究中進(jìn)行完善。