王利想 石靜靜 李秋敏

作者單位：457000 河南省濮陽市婦幼保健院

宮頸癌是全球高發(fā)的婦科惡性腫瘤,據(jù)世界衛(wèi)生組織披露數(shù)據(jù)2020年全球約存在60.4萬新發(fā)病例及34.2萬死亡病例,其中約90%發(fā)生在中低收入國家[1]。在我國,根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示2016年新發(fā)宮頸癌患者11.9萬例,死亡3.7萬例,在近20年間其發(fā)病率呈上升趨勢[2]。目前對于宮頸癌的管理采用分級預(yù)防,其中以接種人乳頭狀瘤病毒疫苗為優(yōu)先舉措,其次以篩查及治療宮頸癌癌前病變?yōu)槎夘A(yù)防,根據(jù)《子宮頸癌綜合防控指南》建議應(yīng)對所有適齡婦女定期展開宮頸癌篩查[3]。盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是維護(hù)患者生命健康的關(guān)鍵,因此不斷探索更為精確的檢測方法具有重要意義。宮頸病變檢測方法多樣,常見液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test,TCT)檢測、彈性超聲、陰道鏡檢查,受展開條件、操作水平等因素影響,每種方法均有一定局限性,難以避免假陰性、假陽性結(jié)果,基于此本研究探究上述三種方法及其互相聯(lián)合檢測對宮頸癌癌前病變風(fēng)險的預(yù)測價值,旨在為提高臨床精確診斷予以參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2020年5月至2022年5月收治的234例宮頸癌癌前病變患者資料,其中年齡35歲以下97例,35歲及以上137例;已婚168例,未婚66例;已育147例,未育87例;接種人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗45例;吸煙24例;飲酒30例;首次性生活年齡:20歲以下59例,20歲及以上175例;流產(chǎn)史62例;文化水平:初中及以下91例,中專及高中60例,大專及以上83例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲,有性生活史;②經(jīng)TCT、彈性超聲、陰道鏡檢查、宮頸組織病理學(xué)檢測結(jié)果明確宮頸癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)];③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①月經(jīng)期、妊娠期;②確診宮頸癌、曾接受子宮切除、宮頸切除、盆腔放療;③合并陰道細(xì)菌、霉菌、真菌感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 檢測方法

1.2.1 TCT檢測 使用宮頸細(xì)胞刷伸入宮頸管內(nèi)1 cm處刷取內(nèi)壁,收集宮頸及宮頸管組織細(xì)胞放入ThinPrep細(xì)胞保存液中保存送檢,經(jīng)系統(tǒng)程序化處理后采用ThinPrep 2000全自動細(xì)胞制片。

1.2.2 彈性超聲檢查 患者排空膀胱后取截石位經(jīng)陰道進(jìn)行宮頸超聲檢查,使用日立HV-900彩色超聲診斷儀檢查,探頭頻率為4～8 MHz。首先使用普通二維超聲常規(guī)檢查宮頸厚度、內(nèi)膜厚度、有無占位病灶及其相關(guān)信息等,然后切換至彈性模式檢查。在此前常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上定位病灶選擇感興趣區(qū)(ROI)進(jìn)行加壓,壓力指數(shù)以2～3為宜,維持成像2～3 s穩(wěn)定采集彈性成像圖像。

1.2.3 陰道鏡檢查 以2名臨床經(jīng)驗2年以上的陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行操作并進(jìn)行結(jié)果判定。在非月經(jīng)期進(jìn)行檢查,檢查前3 d禁止經(jīng)陰道灌洗、用藥、性生活,檢查使用德國LEISEGANG公司3ML型光電一體陰道鏡,檢查對象取截石位,暴露宮頸,清除宮頸口分泌物,使用5%醋酸涂抹宮頸,在綠色濾光片下觀察血管形態(tài),涂抹碘液觀察病變范圍,從病變邊界、顏色、血管、碘試驗方面進(jìn)行描述。

1.2.4 病理學(xué)分析 對陰道鏡下可疑病灶取多點活檢,注明取點部位后送檢,以2名及以上臨床經(jīng)驗2年以上病理科醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果判讀。本研究中以CIN 2為風(fēng)險判讀閾值。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

①TCT檢測:結(jié)果參考TBS分類標(biāo)準(zhǔn)判定[4],包括:未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞,不典型鱗狀上皮細(xì)胞意義不明確、不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(Low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)、SCC、非典型腺細(xì)胞、非典型腺細(xì)胞傾向瘤變、子宮頸管原位腺癌、腺癌。TCT檢測結(jié)果以非典型細(xì)胞及以上判定為陽性,正?；蜓装Y判定為陰性。②彈性超聲檢查:彈性超聲圖像根據(jù)彈性賦予綠、紅、藍(lán)色,其中綠色為ROI區(qū)域平均彈性,紅色表示彈性大于平均彈性,藍(lán)色表示彈性小于平均彈性;采集圖像結(jié)果依據(jù)THOMAS 5級評分法判定[5],其中1級:整體為綠色,少部分紅色,極少非局灶性藍(lán)色區(qū)域,宮頸管線清晰;2級:大部分為綠色,少部分紅色和藍(lán)色,宮頸管線清晰,局部藍(lán)色區(qū)域混雜其他顏色;3級:大部分綠色,少部分紅色和藍(lán)色,宮頸管線尚可,存在局灶性藍(lán)色區(qū)域;4級:藍(lán)色區(qū)域多于紅色區(qū)域,宮頸管線中斷,藍(lán)色區(qū)域?qū)m頸輪廓模糊;5級:藍(lán)色區(qū)域多于紅色區(qū)域,宮頸管線中斷,藍(lán)色區(qū)域?qū)m頸輪廓清晰。彈性超聲檢查結(jié)果以1級別為正常,2級為CIN 1,3級為CIN 2及以上,4級及以上為惡性腫瘤,檢出結(jié)果將1級判定為陰性,2級及以上判定為陽性。③陰道鏡檢查:采用REID陰道鏡評分(Reid colposcopic index,RCI)標(biāo)準(zhǔn)劃分病變程度,RCI評分0～2分為HPV/CIN 1,3～5分為CIN 1/2,6～8分為CIN 2/3[6]。陰道鏡檢查以RCI評分0～2分判定為陰性,3～8分判定為為陽性。④TCT聯(lián)合彈性超聲:以TCT檢測HSIL及以上或彈性超聲分級3級及以上判定為CIN 2及以上,其他結(jié)果判定為CIN 2以下。⑤TCT聯(lián)合陰道鏡檢查:以TCT檢測HSIL及以上或RCI評分6～8分判定為CIN 2及以上,其他結(jié)果判定為CIN 2以下。⑥彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢查:以彈性超聲分級3級及以上或RCI評分6～8分判定為CIN 2及以上,其他結(jié)果判定為CIN 2以下。所有聯(lián)合檢測均以任一單項檢出陽性即判定聯(lián)合診斷結(jié)果為陽性,二者均為陰性判定為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SSPS 24.0分析,計數(shù)資料以例(%)表示,多組間比較采用χ2檢驗,有統(tǒng)計學(xué)意義者采用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)后行兩兩比較,以病理學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”做四格表分析不同方法預(yù)測宮頸癌癌前病變的一致性,統(tǒng)計學(xué)結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢測結(jié)果

經(jīng)病理學(xué)檢測結(jié)果顯示,234例中存在207例CIN(88.46%)和27例SCC(11.54%)。207例CIN患者中CIN 1有75例、CIN 2 有73例、CIN 3有59例。

2.2 不同檢測方法宮頸病變陽性檢出率比較

TCT檢測,檢出陽性126例(53.85%),其中LSIL 23例(9.83%),HSIL 90例(38.46%),13例SCC。彈性超聲檢查,檢出陽性175例,陽性率74.79%,包括117例圖像分級為3級,58例圖像分級為2級。陰道鏡檢查,檢出陽性201例,陽性率85.90%,包括76例RCI評分3～5分,RCI評分6～8分125例。TCT聯(lián)合彈性超聲檢查,檢出陽性211例,陽性率90.17%,包括79例CIN 2以下病變,132例CIN 2及以上病變。TCT聯(lián)合陰道鏡檢查,檢出陽性217例,陽性率92.74%,包括81例CIN 2以下病變,136例CIN 2及以上病變。彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢查,檢出陽性223例,陽性率95.30%,包括79例CIN 2以下病變,144例CIN 2及以上病變。TCT聯(lián)合彈性超聲和陰道鏡檢查,檢出陽性234例,陽性率100%,包括81例CIN 2以下病變,153例CIN 2及以上病變。不同檢測方法陽性檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中聯(lián)合檢測檢出率均高于單項檢測,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),以三者聯(lián)合檢出率最高;聯(lián)合檢測中,彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢出率高于TCT+HR-HPV,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TCT聯(lián)合陰道鏡與彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 不同方法檢測宮頸病變的陽性檢出率比較(例,%)

2.3 不同方法預(yù)測宮頸癌癌前病變風(fēng)險的預(yù)測價值

不同方法預(yù)測宮頸癌癌前病變風(fēng)險的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),其中以三者聯(lián)合敏感度最高,陰道鏡檢查特異度、陽性預(yù)測值均最高,彈性超聲聯(lián)合陰道鏡準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值均最高,TCT檢測敏感度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性檢測值均最低,TCT聯(lián)合陰道鏡檢查特異度最低,見表2、3。

表2 不同方法檢測宮頸癌癌前病變風(fēng)險的結(jié)果/例

表3 不同方法檢測宮頸癌癌前病變的效能參數(shù)/%

3 討論

雖然宮頸癌有較高的發(fā)病率及死亡率,但其生存率普遍較高,根據(jù)一項涉及4372例宮頸癌患者的回顧性研究顯示,患者1、3、5年的生存率分別為95%、85%、77%,臨床分期是影響預(yù)后的危險因素,Ⅰa期患者中位生存時間可達(dá)204個月,而Ⅳ期患者僅為66個月[7],可見早發(fā)現(xiàn)、早診斷在保障女性健康中的關(guān)鍵作用。

臨床宮頸病變篩查方法常見TCT、高危HPV、超聲及陰道鏡檢查。TCT和高危人乳頭瘤病毒篩查為宮頸病變初篩方法,其中病毒學(xué)篩查檢測由于檢測費用較高且對檢測機(jī)構(gòu)條件較為嚴(yán)格,因此暫時未做大面積推廣,而TCT是基于液基細(xì)胞學(xué)發(fā)展的檢測方法,其檢查成本較低,可通過獲取宮頸脫落細(xì)胞制片觀察是否存在病變,而且較傳統(tǒng)巴氏涂片能獲取更多宮頸脫落細(xì)胞,精度有所提升[8],是目前臨床最常見的宮頸病變篩查方法,但單獨檢測檢出效能欠佳,無法滿足臨床診斷。本研究中TCT單項檢測的陽性檢出率僅為53.85%,較其他更低,考慮是因為TCT觀察對象為脫落的宮頸細(xì)胞,無法觀察未脫落的病變組織,因此存在一定局限性。

超聲檢查是子宮及其附件最常見的影像學(xué)檢查方法之一,有無創(chuàng)、便捷、費用低的優(yōu)勢,但在宮頸病變篩查中常規(guī)超聲僅能從形態(tài)學(xué)方面觀察,無法進(jìn)行定性分析。基于此發(fā)展出彈性超聲,其在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上利用良惡性病變組織的彈性不同,對病灶組織施加壓力,觀察組織產(chǎn)生不同形變狀態(tài)和顏色變化來定性分析[9]。本研究結(jié)果顯示彈性超聲陽性檢出率為74.79%,明顯高于TCT檢出率(P<0.05),提示彈性超聲存在較高宮頸病變篩查效能。

陰道鏡檢查是對初篩異?；颊叩倪M(jìn)一步檢查,陰道鏡檢查可疑病變患者可能需要進(jìn)行活檢病理學(xué)檢查,因此是宮頸癌篩查、診斷的關(guān)鍵,本研究中陰道鏡檢查較TCT、彈性超聲單項檢查的陽性檢出率均更高(P<0.05),同時在癌前病變篩查效能更佳。但陰道鏡檢查受人為影響較大,對可疑病變的評估、活檢操作過程均依賴操作醫(yī)師的主觀判斷,實際工作中存在一定漏診、誤診的可能[10]。

臨床將宮頸癌前病變CIN分為1～3級,等級越高病變程度越高,同時具有更高進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險。根據(jù)美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會指南建議,對CIN 2以下病變患者采取隨訪及保守治療,對CIN 2及以上病變患者考慮子宮頸切除性治療或消融性治療[11],因此對宮頸病變患者進(jìn)行定性分析對后續(xù)治療具有重要意義。本研究中將TCT、彈性超聲、陰道鏡三者組合比較,結(jié)果顯示TCT單項檢測敏感度、準(zhǔn)確率均最低,但與彈性超聲或/和陰道鏡聯(lián)合后兩項參數(shù)均有提高,而彈性超聲與陰道鏡單項檢測效能良好,其中彈性超聲聯(lián)合陰道鏡較彈性超聲單項檢測效能提高,但陰道鏡聯(lián)合檢測前后無顯著變化。實際工作中需要在保證檢測效能的基礎(chǔ)上考慮檢測費用及非典型病變患者需要長期隨訪的特點,雖然三者聯(lián)合檢測病變預(yù)測效能最佳,但較彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢查參數(shù)無顯著優(yōu)勢,同時可能存在過度醫(yī)療的風(fēng)險。從大面積篩查和醫(yī)療花費方面考慮,彈性超聲聯(lián)合陰道鏡與TCT聯(lián)合陰道鏡均表現(xiàn)較好,但超聲檢查與陰道鏡檢查結(jié)果準(zhǔn)確性一定程度上有賴于操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,因此TCT聯(lián)合陰道鏡檢查雖然在預(yù)測效能上較彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢查無突出優(yōu)勢,但有助于減少因操作醫(yī)生經(jīng)驗造成的診斷誤差,存在更高宮頸癌癌前病變初篩價值,此外對于顯示CIN 2病變但有生育需求患者可采用三者聯(lián)合檢查從多角度密切隨訪。

綜上所述,TCT、彈性超聲、陰道鏡檢查三者聯(lián)合存在較高宮頸癌癌前病變預(yù)測效能,能有效檢出CIN 2及以上癌前病變,指導(dǎo)醫(yī)生診療,但考慮醫(yī)療費用及疾病特點,TCT聯(lián)合陰道鏡及彈性超聲聯(lián)合陰道鏡檢

查可能具有更高的臨床大面積推廣價值。