楊志敏 張 麗 鄭 蔚

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

乳腺癌好發(fā)于女性群體,多由乳腺上皮過度增殖所致,可引起乳頭溢液、乳房腫塊等癥狀,若不及時治療,還可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,誘發(fā)多器官功能障礙,威脅生命安全[1-2]。手術(shù)為治療乳腺癌首選治療方式,能阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移,延長患者生存時間。而乳腺癌具有不穩(wěn)定性,易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃尤為重要。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍較大,能夠?qū)崿F(xiàn)對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的完全清掃,避免術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生[3-4]。但腋窩淋巴結(jié)內(nèi)血管、神經(jīng)豐富,完全清掃過程中創(chuàng)傷較大,術(shù)后易引起上肢淋巴水腫等并發(fā)癥,限制上肢活動功能,且早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低,若未發(fā)生轉(zhuǎn)移也行淋巴結(jié)清掃,則會加重患者痛苦。前哨淋巴結(jié)活檢是一種能夠準(zhǔn)確檢測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式,通過送檢前哨淋巴結(jié),可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否,若未轉(zhuǎn)移則無需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,以減輕淋巴結(jié)損傷,若轉(zhuǎn)移再行淋巴結(jié)清掃亦可達(dá)到徹底清掃效果[5-6]。鑒于此,本研究旨在分析前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析86例我院2020年1月至2022年1月收治的女性乳腺癌患者臨床資料,將接受前哨淋巴結(jié)活檢治療的43例患者設(shè)為觀察組,將接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的43例患者設(shè)為對照組。對照組年齡42～69歲,平均年齡(52.41±5.19)歲;腫瘤位置:28例左乳,15例右乳;腫瘤直徑0.8～1.5 cm,平均腫瘤直徑(1.18±0.13)cm;腫瘤分期:20例Ⅰ期,23例Ⅱ期。觀察組年齡41～67歲,平均年齡(52.36±5.15)歲;腫瘤位置:26例左乳,17例右乳;腫瘤直徑0.9～1.5 cm,平均腫瘤直徑(1.19±0.12)cm;腫瘤分期:21例Ⅰ期,22例Ⅱ期。組間資料對比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)手術(shù)病理檢查明確為乳腺癌;腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期;精神狀態(tài)正常;均為單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā);多發(fā)腫瘤;凝血功能障礙;存在急慢性感染;心肺功能欠佳。

1.3 方法

對照組予以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療:予以乳房切除術(shù)(包括胸大肌筋膜)治療,術(shù)中應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),將胸肌部位淋巴組織及脂肪清除后,將胸筋膜切開,分離腋窩,注意保護(hù)胸背神經(jīng),觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,將第1、2組淋巴結(jié)清掃,并切除腋窩淋巴結(jié)組織及脂肪,術(shù)后常規(guī)止血、引流。觀察組予以前哨淋巴結(jié)活檢治療:手術(shù)方式同對照組,術(shù)中予以前哨淋巴結(jié)活檢,術(shù)前10 min于乳暈周圍多點(diǎn)推注亞甲藍(lán)1 mL,等待10～30 min,待亞甲藍(lán)完全進(jìn)入淋巴結(jié)構(gòu),顯影明顯后確認(rèn)前哨淋巴結(jié)位置,借助腺體切口將藍(lán)染后首個淋巴結(jié)切除,并以觸診方式判斷腋窩區(qū)域是否存在其他淋巴結(jié),若發(fā)現(xiàn)予以切除;之后送檢淋巴結(jié),陽性則開展腋窩淋巴結(jié)清掃,術(shù)后常規(guī)止血、引流。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況:比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)、拔管及住院時間差異。(2)肩關(guān)節(jié)活動度:術(shù)前及術(shù)后1個月,2組以量角器測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、屈曲活動度變化。(3)肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)前及術(shù)后1個月,采用肩關(guān)節(jié)Neer評分評價2組肩關(guān)節(jié)功能,包括肩關(guān)節(jié)解剖部位、活動度等多個方面,滿分100分,得分越高則肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)疼痛程度:術(shù)后d1、d3及d7,采用視覺模擬評分法(VAS)評價2組疼痛情況,0～10分,得分越高疼痛越重。(5)免疫功能:術(shù)前及術(shù)后1個月,采集2組3 mL空腹血,離心處理后,以流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化。(6)并發(fā)癥:皮下積液、上肢水腫、皮下組織壞死等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組術(shù)中出血量較對照組少,手術(shù)、拔管及住院時間較對照組短,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況對比

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能

觀察組術(shù)后外旋、內(nèi)旋、屈曲、外展及肩關(guān)節(jié)Neer評分較對照組高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組肩關(guān)節(jié)活動度對比

2.3 疼痛程度

觀察組術(shù)后d1、d3、d7時VAS評分較對照組低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組疼痛程度對比分)

2.4 免疫功能

觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對照組高,CD8+較對照組低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表3 2組免疫功能對比

2.5 并發(fā)癥

對照組皮下積液2例,上肢水腫5例,皮下組織壞死1例;觀察組上肢水腫1例,皮下積液1例。觀察組并發(fā)癥[4.65%(2/43)]少于對照組[18.60%(8/43)],有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.074,P=0.044)。

3 討論

乳腺癌病因復(fù)雜,與遺傳、哺乳時間短、不孕、絕經(jīng)年齡晚等相關(guān),多種因素相互作用可促使雌激素暴露時間延長,持續(xù)刺激易使得乳腺上皮組織失控增殖,形成腫瘤組織[7-8]。由于乳腺癌早期篩查工作的大力推廣,加之女性健康意識的提高,乳腺癌早期檢出率大幅提高。手術(shù)為乳腺癌根治的重要選擇,可通過病灶切除有效清除腫瘤細(xì)胞,阻止其持續(xù)浸潤或轉(zhuǎn)移,從而改善病情,提高患者生存率[9-10]。但乳腺癌具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高、穩(wěn)定性差等特點(diǎn),還需處理腋窩淋巴結(jié)組織,降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)為術(shù)中常用術(shù)式,其清掃范圍較大,對于淋巴結(jié)清掃更為徹底,但清掃過程中對淋巴結(jié)區(qū)域血管、神經(jīng)等組織造成的損傷較大,易引起局部回流障礙等,增加術(shù)后上肢淋巴水腫、皮下積液等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),影響術(shù)后上肢功能恢復(fù)[13]。相關(guān)研究顯示[14-15],腋窩淋巴結(jié)清掃為乳腺癌手術(shù)重要步驟,但并非所有患者均需清掃腋窩淋巴,若未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則無需進(jìn)行清掃,以避免增加手術(shù)創(chuàng)傷。本研究中,相比對照組,觀察組術(shù)中出血量少,手術(shù)、拔管及住院時間短,術(shù)后外旋、內(nèi)旋、屈曲、外展及肩關(guān)節(jié)Neer評分高,術(shù)后d1、d3、d7時VAS評分低,術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高,CD8+低,并發(fā)癥少。提示前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌術(shù)中造成的創(chuàng)傷更小,能夠減少術(shù)中出血量,減輕肩關(guān)節(jié)功能障礙,加快免疫功能恢復(fù),且安全性高。其原因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)活檢為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要術(shù)式,前哨淋巴結(jié)作為腫瘤轉(zhuǎn)移開始的第一站,若前哨淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查無轉(zhuǎn)移,理論上則提示腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)中則無需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,從而避免對腋窩淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)血管、神經(jīng)組織造成創(chuàng)傷,降低上肢淋巴水腫等風(fēng)險(xiǎn),利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。同時,前哨淋巴結(jié)活檢后能夠良好保留腋窩區(qū)域淋巴結(jié)組織,該區(qū)域內(nèi)含有大量免疫細(xì)胞,能夠形成免疫防御屏障,一方面阻止腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移,另一方面利于術(shù)后機(jī)體免疫功能恢復(fù)。及時開展前哨淋巴結(jié)活檢,對于陽性患者也可及時再轉(zhuǎn)行淋巴結(jié)清掃術(shù),能夠徹底清除轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞,降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用價值高,能夠減輕腋窩淋巴結(jié)區(qū)域創(chuàng)傷,加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生,且對免疫功能影響小。