李 浩 張鶴騫 滕立臣

作者單位：150081 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

膀胱癌是第二大常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1],在世界范圍內發(fā)病率和死亡率均較高[2],其治療方案根據病變的肌層浸潤情況而定。目前,對于一般情況允許的肌層浸潤性膀胱癌患者推薦使用根治性膀胱切除術,可患者延長生存時間,改善生存質量[3-4]?；啬c膀胱術是一種安全且有效的尿流改道術式,是不可控尿流改道的常用術式,但因術中涉及回腸的截取、吻合以及尿路重建,使得部分患者術后出現明顯的并發(fā)癥,嚴重影響手術安全性和療效[5]。功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying,FDGE)是腹部手術后較常見的并發(fā)癥,一種以胃腸功能紊亂導致胃排空延遲為臨床特征的疾病,屬于非機械性梗阻類型[6]。FDGE的發(fā)生會顯著影響患者術后恢復、延長住院時間、加重經濟負擔等。目前對于回腸膀胱術后患者出現FDGE的相關研究較少且尚無特異、有效的治療方案,因此本研究對腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術后患者出現胃排空障礙的危險因素進行分析,以期為患者的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究,選取2020年04月至2022年09月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術的患者作為研究對象,手術均由同一術者完成。納入標準:①術后病理確診為肌層浸潤性膀胱癌;②無先天性胃腸道疾病及慢性便秘病史,術前評估基礎胃腸功能良好;③未行新輔助治療;④不合并其他嚴重疾病如急性冠心病、肝硬化、慢性腎衰等;⑤患者及家屬均同意本研究,并積極配合本研究任務。排除標準:①行傳統(tǒng)開放性根治術膀胱切除、回腸膀胱術者;②術前患有影響胃腸道功能的疾病如潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征等;③精神障礙者。

1.2 術前準備及術后治療

腸道準備:①飲食管理:術前2日三餐半流質飲食,術前1日三餐全流質無渣飲食,術前6～8小時禁食水;②口服瀉藥:術前1日溫水沖服復方聚乙二醇電解質散2袋,2小時內分次喝完;③清潔灌腸:術日晨起6時,由責任護士用溫鹽水進行清潔灌腸,清潔標準為腸道排出物清澈呈水樣;④未口服抗生素。術后下床活動時間:囑患者術后第1日下午盡量下床活動。術后補液:患者術后至腸鳴音恢復且排氣前禁食禁水,常規(guī)輸注抗生素、脂肪乳及其他微量元素,本研究納入的患者術后均使用鎮(zhèn)痛泵。所有FDGE患者均經健康宣教、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃腸動力藥等綜合治療痊愈。

1.3 功能性胃排空障礙診斷標準

國內外對于FDGE的診斷標準并不唯一,本研究主要參照文獻[7]進行診斷:①手術后腸道功能已恢復(排氣),而進食后出現胃潴留(頻繁嘔吐、腹痛腹脹)需行胃腸減壓治療,或術后7日仍需胃腸減壓且24小時經胃管引流量超過1000 ml;②至少一項輔助檢查證實胃無蠕動波,排除胃流出道機械性梗阻;③無明顯電解質紊亂和酸堿失衡;④未使用對平滑肌收縮有影響的藥物;⑤無導致胃排空障礙的疾病。

1.4 資料收集

根據臨床經驗及相關文獻,選取可能影響FDGE發(fā)生的術前、術中及術后相關因素進行分析。收集患者的一般資料、基礎疾病(高血壓、糖尿病)、不良嗜好(吸煙、飲酒)、腹部手術史、手術時長、術中出血量、術中輸血情況、術前及術后外周血化驗中的單核細胞絕對計數、淋巴細胞絕對計數、中性粒細胞絕對計數、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、鉀離子(K)、白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平以及病理資料等,并計算出中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)和全身炎癥反應指數(systemic inflammatory response index,SIRI)。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示,采用卡方檢驗;計量資料以均值±標準差表示,采用t檢驗;采用Logistic多因素回歸分析探討回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的危險因素;采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)判定影響指標對回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的預測價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的臨床資料特征

本研究共納入69例患者作為研究對象,其中男性59例,女性10例;年齡48～88歲,平均(66.97±7.69)歲;回腸膀胱術后未發(fā)生FDGE的54例患者為對照組,發(fā)生FDGE的15例患者為觀察組,觀察兩組患者回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的危險因素。所有患者均符合研究納入標準及排除標準。

2.2 回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的單因素分析

兩組患者的年齡、性別、BMI、基礎疾病、不良嗜好、腹部手術史、術前NLR、術前SIRI、術前K、術前Hb、術前TBIL、術中出血量、術中輸血、術后K、術后Hb、術后TBIL、淋巴結轉移以及病理分期情況無明顯差異(P>0.05)。而觀察組術后FBG值和手術時長高于對照組,術前及術后ALB值低于對照組,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.3 回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的多因素分析

以回腸膀胱術后發(fā)生FDGE為因變量,上述存在差異的指標為自變量,納入logistic回歸分析模型,結果表明術前ALB值、手術時長和術后FBG值是回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的獨立影響因素(P<0.05)(表2和圖1)。

圖1 多因素Logistic回歸分析的森林圖

表2 影響FDGE發(fā)生的多因素分析

2.4 影響因素對回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的預測價值

應用ROC曲線分析術前ALB值、手術時長、術后FBG值各單項以及聯合指標對回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的預測價值,結果見表3和圖2。

圖2 各項指標單獨以及聯合預測FDGE的ROC曲線

表3 各項指標單獨以及聯合對FDGE的預測價值

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的癌癥之一,發(fā)病率隨年齡增長而增加且男性高于女性[8]。根據腫瘤浸潤深度,分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌,大約15%～20%的非肌層浸潤性膀胱癌進展為肌層浸潤性膀胱癌[9]。經尿道膀胱腫瘤電切術是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式[10];根治性膀胱切除與盆腔淋巴結清掃術是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準,但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,以胃腸道相關并發(fā)癥、感染、心血管并發(fā)癥居多[11]?；啬c膀胱術是臨床中常被選擇的尿流改道術式之一,與術后早期胃腸排空障礙的發(fā)生密切相關,因其改變了原有的解剖結構,從而影響了術后腸道功能恢復。FDGE發(fā)病機制目前尚未明確,其預防和治療一直是外科醫(yī)生關注的重點問題,仍需進一步探索及研究。

本研究發(fā)現更長的手術時間是回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的獨立危險因素。研究發(fā)現,隨著手術時間的延長會持續(xù)刺激機體產生炎癥介質,破壞機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài),加重應激反應[12],此外手術時間的延長會導致患者出血及創(chuàng)傷增加,激活交感神經系統(tǒng),從而抑制迷走神經及胃腸活動[13]。本研究發(fā)現術前及術后白蛋白水平均是回腸膀胱術后發(fā)生FDGE的影響因素。惡性腫瘤和手術消耗常使患者處于低白蛋白狀態(tài),而白蛋白水平的降低會導致血漿膠體滲透壓的降低,使得患者術后更加容易發(fā)生胃腸壁及吻合口水腫,影響吻合口的愈合,從而產生局限性運動功能障礙[14-15]。因此,術前及術后及時調整患者營養(yǎng)狀態(tài)、糾正低白蛋白水平可能有助于減少FDGE的發(fā)生。已有研究血糖水平與術后并發(fā)癥的發(fā)生呈明顯正相關[16],高血糖可導致自主神經病變,使胃張力及運動功能減弱。Bharucha等[17]對74例Ⅰ型糖尿病患者進行胃排空速率測定,結果表明胃排空速率與血糖控制水平、糖尿病本身的并發(fā)癥相關,血糖控制不佳是發(fā)生胃排空障礙的危險因素,與本研究結果一致。然而Jain等[18]研究發(fā)現胃排空延遲與血糖控制程度和糖尿病持續(xù)時間沒有顯著相關性,這可能需要增加樣本量加以驗證。

對于術后存在FDGE的患者,胃腸動力藥對胃腸功能的恢復起重要作用。研究表明術后服用胃腸動力藥后,腸鳴音恢復時間及首次排氣時間均會提前[19]。通過咀嚼活動也會使首次肛門排氣時間提前,咀嚼口香糖可以促進胃腸激素分泌以及胃腸動力的恢復。術后早期下床活動能夠減輕患者腰背部肌肉受壓,促進患者下肢靜脈回流,同時促進患者胃腸功能恢復[13]。此外,針灸及中草藥治療在一定程度上亦可緩解FDGE癥狀。由于住院時間較長,還應做好病人情緒安撫工作,及時向患者及家屬解釋病情,消除患者緊張焦慮心理,耐心等待胃動力恢復。

綜上所述,腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術后FDGE的發(fā)生與術前ALB值、手術時長和術后FBG值等影響因素密切相關。因此,圍手術期及時調整血清白蛋白、血糖水平和縮短手術時間有助于減少FDGE的發(fā)生。