趙 芳 韓凱麗 張玉珠

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌的75%～80%,具有發(fā)病率高及病死率高等特點(diǎn),臨床因技術(shù)予以有效的治療?，F(xiàn)階段,臨床對(duì)于早期NSCLC多主張進(jìn)行手術(shù)治療,開(kāi)胸手術(shù)是治療NSCLC的傳統(tǒng)方法,可有效將癌灶清除,穩(wěn)定患者病情,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利[1]。胸腔鏡具有微創(chuàng)性,可有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),降低出血量,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(VATS)在NSCLC患者的治療中可獲得與開(kāi)胸手術(shù)相同的效果[3]。但關(guān)于全胸腔鏡手術(shù)對(duì)NSCLC患者血漿微小核糖核(miR)指標(biāo)的報(bào)道相對(duì)較少,還有待進(jìn)一步研究。基于此,本研究對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)在NSCL治療中的具體效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年1月醫(yī)院收治的NSCLC患者80例分為2組,各40例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中男性28例,女性12例;年齡38～65歲,平均年齡(53.45±5.69)歲;鱗癌12例,腺癌22例,其他6例;左側(cè)23例,右側(cè)17例;臨床分期:ⅠA期17例,ⅠB期23例;體重指數(shù)18.7～27.7 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.33±1.57)kg/m2。對(duì)照組中男性25例,女性15例;年齡37～66歲,平均年齡(53.57±5.73)歲;鱗癌13例,腺癌23例,其他4例;左側(cè)26例,右側(cè)14例;臨床分期:ⅠA期15例,ⅠB期25例;體重指數(shù)18.6～27.7 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.29±1.60)kg/m2。比較兩組一般資料(P>0.05),研究有可比性?；颊呒凹覍倬獣员狙芯糠桨?并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[4]NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理檢查確診;具有手術(shù)指征;預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重臟器功能原發(fā)疾病;妊娠期哺乳期婦女;合并其他部位惡性腫瘤;凝血功能障礙;有既往精神疾病史;既往胸腹部手術(shù)史;合并心血管疾病;存在急慢性感染。

1.3 方法

對(duì)照組采用開(kāi)胸手術(shù):患者取健側(cè)臥位,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后,作切口(15～20 cm)在患者的第5或6肋間,對(duì)組織進(jìn)行鈍性分離,仔細(xì)對(duì)病灶范圍、大小及周?chē)闆r進(jìn)行探查,對(duì)支氣管、肺靜脈、動(dòng)脈分支進(jìn)行游離,常規(guī)處理肺動(dòng)靜脈分支及不全肺裂,閉合器閉合支氣管,將肺葉的病變組織切除,徹底清除肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié),常規(guī)止血,放置引流管,縫合。觀察組采用VATS:氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后,患者取健側(cè)臥位,作切口(1.0～1.5 cm)在腋中線第7或8肋間,作為觀察孔,在鎖骨中線與腋前線第4或5肋間作切口(3～4 cm),作為主操作孔,作切口(1～2 cm)在腋后線第7肋間,作為副操作孔,置入胸腔鏡及相關(guān)器械,探查胸腔情況,分離胸腔粘連及不全葉裂,游離肺靜脈、支氣管及肺動(dòng)脈,采用內(nèi)鏡直線切開(kāi)器將癌變的組織切除,經(jīng)標(biāo)本袋取出切除組織,左肺對(duì)第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,右肺對(duì)第2、3A、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)清掃,對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗,并進(jìn)行止血操作,確認(rèn)無(wú)出血及漏氣后,放置引流管,關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。(2)血漿miR相關(guān)指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí),采集患者的空腹靜脈血5 mL,分離獲得血細(xì)胞后,采用美國(guó)ABI公司生產(chǎn)的ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀測(cè)定miR-25、miR-29A及miR-126相對(duì)表達(dá)量。(3)免疫功能:術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí),采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)預(yù)后:術(shù)后每1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,6個(gè)月后每3個(gè)月對(duì)患者隨訪1次,以月為單位記錄兩組無(wú)進(jìn)展生存期及總生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)后引流量及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 血漿miR相關(guān)指標(biāo)

術(shù)前兩組miR-25、miR-29A、miR-126水平比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組術(shù)后miR-25、miR-29A、miR-126水平均較術(shù)前升高,且觀察組高于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血漿miR相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 免疫功能

術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低,但觀察組高于對(duì)照組,兩組CD8+水平均較術(shù)前升高,但觀察組低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.4 預(yù)后情況

隨訪1年 兩組無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表4。兩組無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期的生存函數(shù)見(jiàn)圖1、2。

圖1 兩組無(wú)進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier曲線比較

圖2 兩組總生存期的Kaplan-Meier曲線比較

表4 兩組無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期比較月)

3 討論

NSCLC的惡性程度較高,且易通過(guò)侵犯胸膜進(jìn)行轉(zhuǎn)移,且轉(zhuǎn)移速度較快,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]?，F(xiàn)階段,臨床治療早期NSCLC的原則是盡量將癌灶清除,徹底的對(duì)縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,并最大限度保留健康的肺部組織[6]。開(kāi)胸手術(shù)是既往臨床治療NSCLC的常用方法,可有效將癌灶清除,并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。但開(kāi)胸手術(shù)的切口大,術(shù)中廣泛性剝離對(duì)患者的損傷較為嚴(yán)重,并發(fā)癥多,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后引流量及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于對(duì)照組,CD8+水平高于對(duì)照組,而兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明在早期NSCLC患者行VATS治療可獲得與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?并具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)免疫功能影響小等優(yōu)勢(shì)。其原因?yàn)閂ATS在胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作,可有效將手術(shù)視野放大,在無(wú)死角情況下進(jìn)行手術(shù)操作,對(duì)正常肺組織造成的損傷較小。同時(shí)胸腔鏡可對(duì)胸腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察,提高術(shù)中操作精細(xì)化,減少術(shù)中損傷,且胸腔鏡手術(shù)切口較小,操作簡(jiǎn)單,無(wú)需將肋骨切斷,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有利于患者術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間[8-9]。全胸腔鏡下手術(shù)操作精準(zhǔn)性更高,可充分進(jìn)行淋巴結(jié)組織清掃,并可盡可能保留肺組織,減少手術(shù)創(chuàng)傷,故對(duì)患者免疫功能影響較小[10]。

NSCLC的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及一些列抑癌基因和癌基因的缺失表達(dá)或過(guò)表達(dá),而miR參與這一過(guò)程。其中miR-25可作為抑癌基因,在肺癌的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用;miR-126通過(guò)參與磷酸化修飾、蛋白合成、發(fā)育等途徑調(diào)控NSCLC;而miR-29A在多數(shù)腫瘤患者中異常表達(dá),與不同類(lèi)型的肺癌的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后miR-25、miR-29A、miR-126水平均高于對(duì)照組,說(shuō)明VATS可有效調(diào)節(jié)早期NSCLC患者的血漿miR-25、miR-29A、miR-126水平。相關(guān)研究指出,手術(shù)將腫瘤組織切除后,可促使癌細(xì)胞溶解、死亡,而癌細(xì)胞內(nèi)的miR可釋放至周?chē)h(huán)境,導(dǎo)致血漿miR表達(dá)水平升高[13]。VATS造成的圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較小,殘余癌細(xì)胞溶解、死亡較為徹底,故血漿miR-25、miR-29A、miR-126的表達(dá)水平更高[14]。

綜上所述,VATS治療早期NSCLC獲得的療效及生存情況與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng),可有效調(diào)節(jié)血漿miR相關(guān)指標(biāo)水平,且具有出血量少、對(duì)免疫功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。