劉 博 許 妍 栗文菊 羅執(zhí)芬

作者單位：450000 河南省人民醫(yī)院,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)為肺癌主要類型,好發(fā)于支氣管黏膜、支氣管腺體等部位。多數(shù)NSCLC患者早期無典型癥狀,腫瘤不斷增長可逐漸誘發(fā)干咳、呼吸困難等癥狀,若未能得到及時(shí)診治,則可發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。Tis～T1期NSCLC則屬于早期病變,通過手術(shù)切除病灶能夠阻止腫瘤繼續(xù)進(jìn)展,促使患者獲得長期生存。但臨床在手術(shù)治療過程中對于淋巴結(jié)清掃范圍存在一定爭議,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在術(shù)中開展系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有利于根治腫瘤,并為臨床提供更為精確的N分期,便于術(shù)后輔助治療工作的開展[3-4]。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為,對于Tis～T1期NSCLC患者而言,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低,在仔細(xì)評估患者病情后可行小范圍淋巴結(jié)清掃,避免對淋巴結(jié)造成嚴(yán)重?fù)p害[5-6]。胸膜臟層浸潤(VPI)則為影響NSCLC預(yù)后的重要因素,臨床認(rèn)為合并VPI則提示腫瘤侵襲能力較強(qiáng),或存在一定轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。若能明確NSCLC患者VPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的關(guān)系,則可為臨床制定淋巴結(jié)清掃方案提供一定指導(dǎo)。鑒于此,本研究旨在分析臨床Tis～T1期NSCLCVPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月我院收治的84例Tis～T1期NSCLC患者的臨床資料。其中男性49例,女性35例;年齡52～78歲,平均年齡(62.58±5.18)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.5～27.9 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.15±1.87)kg/m2;腫瘤位置:上葉25例,中葉27例,下葉32例;病理類型:70例腺癌,14例鱗癌。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為NSCLC;臨床分期處于Tis～T1期;病理類型為腺癌、鱗癌;精神狀態(tài)正常;均行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù);患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;心肺功能欠佳;凝血系統(tǒng)缺陷;伴有急慢性感染;存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

所有患者均予以肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療:氣管插管單肺通氣下全麻,取健側(cè)臥位,于患側(cè)胸第5肋間作15～20 cm側(cè)切口,常規(guī)開胸后觀察病灶具體位置、大小及周圍組織關(guān)系,之后依據(jù)具體病情進(jìn)行直視下肺葉切除術(shù),待病灶清除后繼續(xù)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù),至少清掃3組以上淋巴結(jié),且包括第7組淋巴結(jié),術(shù)后常規(guī)留置引流管。術(shù)后將病理標(biāo)本經(jīng)福爾馬林液固定后送檢,由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理切片,之后經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)染色,判斷臟層胸膜是否受累,若經(jīng)HE染色無法良好明確診斷,則需開展彈性纖維染色進(jìn)一步明確診斷。之后依據(jù)VPI狀態(tài)分為PL0組與PL1/PL2組,其中PL0定義為腫瘤侵入彈性層下方胸膜結(jié)締組織,未能超出臟層胸膜彈性層,故視為非VPI;PL1定義為延伸超過臟層胸膜彈性層但未暴露于胸膜表面;PL2定義為暴露于胸膜表面但為能累及鄰近解剖結(jié)構(gòu);將PL1與PL2定義為臟層胸膜受累。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)則可分為N0、N1、N2及N1+N2四個(gè)類型,其中NO代表為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1代表同側(cè)支氣管周圍或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2代表同側(cè)縱膈或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1+N2為兩者都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自制院內(nèi)基線資料調(diào)查問卷,收集PL0組與PL1/PL2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、病理類型、腫瘤位置、脈管瘤栓、術(shù)前癌胚抗原(CEA)水平、基礎(chǔ)疾病及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料。資料收集后由專人進(jìn)行審核,確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性及準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)VPI與臨床病理特征的關(guān)系:比較PL0組與PL1/PL2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、病理類型、腫瘤位置、脈管瘤栓、術(shù)前癌胚抗原(CEA)水平、基礎(chǔ)疾病等病理特征間差異。(2)VPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系:比較PL0組與PL1/PL2組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VPI與臨床病理特征的關(guān)系

84例患者中18例合并VPI,臟層胸膜受累率為21.43%(18/84);PL1/PL2組腫瘤大小為2～3 cm、術(shù)前CEA水平≥3.5 ng/L占比高于PL0組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VPI與臨床病理特征的關(guān)系(例,%)

2.2 VPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

PL1/PL2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、N2比率高于PL0組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 VPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例,%)

3 討論

NSCLC病因復(fù)雜,臨床認(rèn)為是由環(huán)境因素與基因長期相互作用所致,其中環(huán)境因素包括吸煙、職業(yè)、環(huán)境污染等,且常為始動(dòng)因素,綜合刺激可使得機(jī)體內(nèi)致癌物無法被代謝酶溶解代謝,促使基因突變[7-8]。而基因突變后未能被DNA系統(tǒng)及時(shí)修復(fù),則可引起細(xì)胞增殖與凋亡信號(hào)失衡,導(dǎo)致增殖信號(hào)過度強(qiáng)化,最終增殖形成腫瘤。手術(shù)為當(dāng)前治療NSCLC的重要手段,尤其對于Tis～T1期患者,早期通過手術(shù)治療可取得良好預(yù)后[9-10]。肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)為當(dāng)前常用術(shù)式,雖可取得理想手術(shù)效果,但臨床對于Tis～T1期患者是否需要進(jìn)行大范圍淋巴結(jié)清除存在一定爭議,若能尋找一種可為淋巴結(jié)清掃制定提供參考的指標(biāo),則有助于早期清掃方案制定[11-12]。

VPI主要指腫瘤延伸超出臟層胸膜的彈性層,臨床認(rèn)為合并VPI為影響患者預(yù)后的重要因素,可提示腫瘤存在較強(qiáng)侵襲能力,一旦腫瘤細(xì)胞侵犯至胸膜,則腫瘤細(xì)胞可經(jīng)胸膜液向整個(gè)胸腔播散,從而加重腫瘤病情,增加臨床治療難度。本研究結(jié)果顯示,84例患者中18例合并VPI,臟層胸膜受累率為21.43%(18/84);PL1/PL2組腫瘤大小2～3 cm、術(shù)前CEA水平≥3.5 ng/L占比高于PL0組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示Tis～T1期NSCLC患者存在較高VPI發(fā)生率,且與腫瘤大小、術(shù)前CEA水平關(guān)系密切。其原因?yàn)槟[瘤越大則腫瘤生長、侵襲能力越強(qiáng),易引起臟層胸膜浸潤。CEA則為腫瘤標(biāo)志物,當(dāng)NSCLC發(fā)生后,其水平可異常升高,且CEA水平與腫瘤嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性,故術(shù)前CEA水平高則腫瘤侵襲能力強(qiáng),易發(fā)生VPI。因此,臨床需在早期病情評估過程中重視腫瘤體積大、術(shù)前CEA水平高群體,警惕合并VPI,并制定個(gè)體化治療方案,以最大限度改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,PL1/PL2組淋巴轉(zhuǎn)移率、N2率高于PL0組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示合并VPI患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且轉(zhuǎn)移類型以N2為主,臨床可將其作為淋巴結(jié)清掃依據(jù)。其原因?yàn)榕K層胸膜是由外彈性層與內(nèi)彈性層組成,其中外彈性層為間皮下呈較厚且連續(xù)的彈性層,內(nèi)彈性層為附著于肺泡隔彈性纖維較薄且不連續(xù)的彈性層,兩者間存在豐富的淋巴管、血管,故腫瘤細(xì)胞一旦侵襲至臟層胸膜,則易透過內(nèi)彈性層擴(kuò)散至胸膜下層的淋巴、血管組織,進(jìn)而誘發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-14]。此外,腫瘤細(xì)胞脫落在胸膜腔形成微轉(zhuǎn)移灶后,可經(jīng)隔胸膜淋巴管吸收再轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié),故易出現(xiàn)跳躍性N2轉(zhuǎn)移[15]。臨床需在術(shù)前做好VPI評估,對于合并或懷疑存在VPI的患者需制定廣泛淋巴結(jié)清掃,以降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),最大限度改善Tis～T1期NSCLC患者預(yù)后。

綜上所述,Tis～T1期NSCLC患者VPI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切,當(dāng)合并VPI時(shí)則存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),臨床可以此作為依據(jù)制定淋巴結(jié)清掃方案,以更好的清除腫瘤細(xì)胞,延長患者生存時(shí)間。