司建偉 王松鶴 楊俊杰

作者單位：475000 河南省開封市人民醫(yī)院

垂體腺瘤(pituitary adenomas,PA)是一種常見的顱內(nèi)腫瘤,形態(tài)學(xué)大多表現(xiàn)為良性,其發(fā)生率占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1]。據(jù)報道[2],有10%～25%的PA具有侵襲性。當(dāng)侵襲的范圍過大時,可能會壓迫視神經(jīng)與視交叉,導(dǎo)致視力下降或視野缺損等占位癥狀,還有可能會引起內(nèi)分泌失調(diào)障礙,嚴(yán)重影響患者的身體健康[3]。當(dāng)前,PA治療的首選為外科手術(shù)。臨床上較常用的是經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路切除手術(shù)[4]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步與科技的發(fā)展,經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)已成為常規(guī)應(yīng)用方式。顯微鏡下手術(shù)止血簡單,立體感強(qiáng)[5];神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)對鼻黏膜和周圍組織的損害較少,而且可以近距離、多角度的觀察腫瘤組織[6],兩者均提升了臨床治療PA的效果。盡管上述兩種方式在臨床上應(yīng)用廣泛,但目前尚未明確兩者在治療PA方面的優(yōu)劣。基于此,本文以相關(guān)激素水平等指標(biāo)來進(jìn)一步探討顯微鏡下與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除手術(shù)對PA的療效,以期為臨床方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2022年3月期間行經(jīng)鼻蝶入路切除手術(shù)的60例PA患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《垂體瘤的診斷、鑒別診斷與治療》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)、激素檢查等確診的患者;②年齡18～70歲,臨床診療資料完整且符合手術(shù)指征的患者;③過去未接受其他藥物治療或放射治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并鼻腔或鼻竇感染的患者;②合并其他腫瘤、腦卒中患者;③瘤體侵襲入顱后窩或黏連瘤體周圍組織而導(dǎo)致腦積水的患者;④存在心、肝、腎等臟器損傷的患者;⑤存在凝血功能異常。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例患者按手術(shù)切除方式的不同分成顯微組(28例)和內(nèi)鏡組(32例)。2組一般資料進(jìn)行對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組資料具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料的對比

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d每日3次口服5 mg強(qiáng)的松,每日1次氯霉素滴鼻。術(shù)前1 d需清潔鼻腔并剪除鼻毛。手術(shù):患者取仰臥位,頭后仰呈15°～25°,在全身麻醉后行氣管插管,對雙側(cè)鼻腔及周圍皮膚進(jìn)行消毒,而后將腎上腺素棉片置于雙側(cè)鼻腔約1 min以收縮鼻黏膜,以右側(cè)鼻孔為通道開始手術(shù)。手術(shù)期間要通過各種設(shè)備隨時監(jiān)測患者的生命體征。

1.2.2 內(nèi)鏡組 將內(nèi)鏡置入鼻腔,沿鼻中隔和中鼻甲向上尋找蝶篩隱窩,正確定位至蝶竇開口。用高速磨鉆磨開蝶竇前壁,進(jìn)入蝶竇后去除蝶竇黏膜,即可顯露鞍底;再用高速磨鉆磨開鞍底,暴露鞍底硬腦膜,用鉤刀切開,即可見到腫瘤。采用刮匙、吸引器等儀器吸除腫瘤組織,并仔細(xì)觀察有無存在殘留組織。腫瘤切除后填塞凡士林紗條或碘仿紗條止血,然后修補(bǔ)鞍隔和鞍底硬膜,采用人工腦膜、自體筋膜或帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。最后進(jìn)行鼻中隔復(fù)位,縫合鼻中隔黏膜瓣,并在雙側(cè)鼻腔塞入膨脹海綿48 h。

1.2.3 顯微組 使用冷光源進(jìn)行照明,在顯微鏡下于鼻中隔和軟骨交界處切開黏膜,剝離子分離鼻中隔黏膜和犁骨來探尋蝶竇開口,推開軟骨,分離對側(cè)黏膜,并在蝶竇開口方向置入鼻腔撐開器,去除部分骨性鼻中隔,使蝶竇開口的位置顯露。用骨鑿鑿開蝶竇前壁,去除蝶竇間隔,顯露鞍底。用磨鉆磨開鞍底顯露硬腦膜,采用穿刺針抽吸確認(rèn)安全后用電刀“十”字切開硬腦膜顯露腫瘤,用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。腫瘤切除后填塞凡士林紗條或碘仿紗條止血,然后修補(bǔ)鞍底,采用多層人工硬膜重建鞍底。最后退出鼻腔撐開器,復(fù)位鼻中隔軟骨,并在雙側(cè)鼻腔塞入膨脹海綿48 h。

2組在手術(shù)過程中若出現(xiàn)腦脊液鼻漏,則取左大腿外側(cè)肌肉或筋膜行鞍底重建。2組患者在術(shù)后均要進(jìn)行抗感染和消炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組的腫瘤全切率[8]。在手術(shù)后48 h行MRI增強(qiáng)掃描檢測腫瘤切除情況。全切除為無殘留腫瘤組織;次全切為殘留腫瘤組織<10%;部分切除為殘留腫瘤組織10%～50%。②比較2組的圍術(shù)期指標(biāo)。記錄患者手術(shù)失血量、手術(shù)時長、住院時間等指標(biāo)。③比較2組的激素水平。于清晨空腹采集靜脈血5 mL,置于抗凝管后行3000 r/min離心處理10 min,取上層血清冷藏保存待用。采用放射免疫法檢測催乳素(prolactin,PRL)、生長激素(growth hormone,GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)等水平。分別于手術(shù)前后1周進(jìn)行檢測。④觀察并記錄手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腦脊液鼻漏、鼻腔出血、顱內(nèi)出血、電解質(zhì)紊亂、尿崩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者腫瘤全切率的對比

內(nèi)鏡組的腫瘤全切率為93.75%,高于顯微組的71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.320,P=0.020)。見表2。

表2 2組患者腫瘤全切率的對比(例,%)

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)的對比

內(nèi)鏡組的手術(shù)失血量、手術(shù)時長、住院時間均低于顯微組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)的對比

2.3 2組患者血清PRL、GH、ACTH水平的對比

2組手術(shù)后的PRL、GH、ACTH水平均低于本組手術(shù)前,且術(shù)后內(nèi)鏡組的激素水平均低于顯微組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清PRL、GH、ACTH水平的對比

2.4 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

內(nèi)鏡組發(fā)生鼻腔出血1例、尿崩2例,總發(fā)生率為9.38%(3/32)。顯微組發(fā)生腦脊液鼻漏2例,鼻腔出血2例、顱內(nèi)出血2例、電解質(zhì)紊亂1例、尿崩3例,總發(fā)生率為35.71%(10/28);內(nèi)鏡組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于顯微組(χ2=6.104,P=0.013)。

3 討論

PA是垂體前葉上皮細(xì)胞發(fā)生癌變而產(chǎn)生的以視力下降、視野缺損、手足腫脹、內(nèi)分泌激素異常、頭暈嘔吐等為主要癥狀的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病。若不及時治療,隨著腫瘤的侵襲會逐漸累及其他臟器器官,甚至危及患者的生命[9]。目前臨床上對于PA主要采取的是外科手術(shù)治療、藥物治療、放射治療等[10]。而為了防止疾病復(fù)發(fā),維持內(nèi)分泌激素正常,恢復(fù)垂體功能,改善臨床癥狀的效果,治療以手術(shù)切除為最佳方案。當(dāng)前,經(jīng)鼻蝶入路切除手術(shù)以顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下切除為臨床上主要應(yīng)用方式,在PA的治療方面均取得了較好的療效。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)上述兩種手術(shù)方式在PA的治療效果方面存在差異,患者預(yù)后情況也有不同[11]。本文就是基于此來開展研究。

研究結(jié)果顯示,內(nèi)鏡組的腫瘤全切率顯著高于顯微組;內(nèi)鏡組的手術(shù)失血量、手術(shù)時長、住院時間也顯著低于顯微組。結(jié)果表明,經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下PA切除手術(shù)的療效要顯著優(yōu)于顯微鏡下PA切除手術(shù),能夠減少手術(shù)對瘤體周邊組織的損害,減少手術(shù)失血量,從而縮短手術(shù)時長和住院時間,改善患者的預(yù)后情況。這與牛國棟等[12]的研究結(jié)果相一致。PA是垂體發(fā)生癌變而導(dǎo)致的,而垂體是重要的內(nèi)分泌組織,它能夠刺激下丘腦分泌激素,對機(jī)體生長發(fā)育起著重要的調(diào)控作用[13]。因此當(dāng)患者罹患PA疾病時,各種激素如PRL、GH、ACTH的分泌水平均呈現(xiàn)較高的狀態(tài),而手術(shù)的目的就是為了盡可能地清除腫瘤組織,緩解占位癥狀,控制激素水平的異常升高,使之回落至正常水平[14]。故本研究中2組手術(shù)后的PRL、GH、ACTH水平均低于本組手術(shù)前,而內(nèi)鏡組的激素水平均顯著低于顯微組,這進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除手術(shù)可以更好地改善患者的激素水平,促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù),有利于患者的康復(fù)。張濟(jì)源等[15]也在文章中證實(shí)了這一結(jié)論。除此之外,內(nèi)鏡組手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯微組,表明應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下切除手術(shù)相比顯微鏡下切除手術(shù)有更好的療效和安全性,能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除手術(shù)較顯微鏡下切除手術(shù)治療垂體腺瘤的療效更加顯著,能有效地調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌激素水平,改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),提高患者的預(yù)后質(zhì)量,具有較高的安全性。