岑景盛,涂澤松,譚志韻,李 寧

脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)主要負(fù)荷型結(jié)構(gòu),骨折后治療不及時(shí)或方法不當(dāng)時(shí)極易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能受限等膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折雖然術(shù)野暴露充分,但有創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[2]。微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、切口美觀、患者恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[1]。2017年5月～2019年10月,我科采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療108例脛骨平臺骨折患者,本研究比較兩種切口鋼板內(nèi)固定的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 單側(cè)脛骨平臺骨折;② 新鮮閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):① 病理性脛骨平臺骨折;② 合并嚴(yán)重血管損傷和腓總神經(jīng)損傷;③ 術(shù)區(qū)皮膚存在損傷或感染;④ 存在精神障礙無法配合治療。本研究共納入108例,術(shù)前X線片顯示脛骨平臺骨塊劈裂移位、關(guān)節(jié)面不連續(xù),關(guān)節(jié)面有不同程度的壓縮、塌陷,下肢軸線內(nèi)翻或外翻改變。按照切口不同將患者分為觀察組(采用微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療,54例)和對照組(采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療,54例)。① 觀察組:男33例,女21例,年齡23～69(45.62±5.41)歲。體重53～90(71.82±6.84)kg。受傷原因:壓砸傷6例,跌落傷14例,交通事故傷34例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。ASA分級:Ⅰ級39例,Ⅱ級15例。合并半月板損傷25例。傷后至手術(shù)時(shí)間 4～26(15.62±3.84)h。② 對照組:男35例,女19例,年齡24～68(45.57±5.37)歲。體重55～89(71.72±6.67)kg。受傷原因:壓砸傷8例,跌落傷13例,交通事故傷33例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型20例,Ⅲ型22例,Ⅳ型12例。ASA分級:Ⅰ級38例,Ⅱ級16例。合并半月板損傷23例。傷后至手術(shù)時(shí)間6～24(15.58±3.73)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法腰麻?；颊哐雠P位。① 觀察組:常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡,徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、游離體等,用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,探查關(guān)節(jié)面骨折情況。在脛骨結(jié)節(jié)外下方、關(guān)節(jié)平面以下3 cm處做切口?？招你@鉆入骨中開孔,用鈍性圓棒將塌陷骨折緩慢頂起使其復(fù)位,下方骨隧道內(nèi)置入同種異體骨。用復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位劈裂的骨塊,并鉆入克氏針固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,經(jīng)皮插入合適鋼板后擰入螺釘固定。對于合并的半月板損傷,可根據(jù)損傷類型進(jìn)行鏡下縫合或部分切除。用生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。② 對照組:在膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)做切口,充分暴露脛骨平臺及脛骨上段。切開關(guān)節(jié)囊,在直視狀態(tài)下復(fù)位骨折端。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,用1塊解剖鎖定鋼板固定脛骨外側(cè)平臺骨折或1塊T形鎖定鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折。對于合并的半月板損傷,可直視下進(jìn)行修復(fù)。用生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后24 h均給予抗生素預(yù)防感染。兩組術(shù)后康復(fù)功能鍛煉方法相同:術(shù)后第1天開始踝泵訓(xùn)練,以背伸和跖屈踝關(guān)節(jié)維持10 s為1組,連續(xù)30組為1次,每天2次;術(shù)后第3天開始直腿抬高訓(xùn)練,每次維持5 s,早、晚各30次;術(shù)后4 d～3周開始床邊膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,使膝關(guān)節(jié)屈曲逐步達(dá)到90°,并逐步拄拐不負(fù)重行走;術(shù)后4～9周根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開始部分負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 切口長度,住院時(shí)間,骨痂開始形成時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,開始部分負(fù)重行走時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 參考文獻(xiàn)[3-4],筆者對膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)定義如下:優(yōu)——膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度≥130°,無行走障礙、關(guān)節(jié)疼痛;良——膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度110°～129°,存在輕度行走障礙、關(guān)節(jié)疼痛;可——膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度90°～109°,存在中度行走障礙、關(guān)節(jié)疼痛;差——膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度≤89°,存在重度行走障礙、關(guān)節(jié)疼痛。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較兩組術(shù)后X線片均顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整且達(dá)到解剖復(fù)位。切口長度、住院時(shí)間、骨痂開始形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、開始部分負(fù)重行走時(shí)間觀察組均短(早)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況及活動(dòng)度比較① 膝關(guān)節(jié)功能情況:觀察組優(yōu)20例、良32例、可2例,優(yōu)良率為96.30%;對照組優(yōu)16例、良24例、可10例、差4例,優(yōu)良率為74.07%;膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.01)。② 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:觀察組屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);對照組屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動(dòng)度觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、切口感染1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%;對照組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例、切口感染3例、切口愈合不良3例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.81%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,52歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖2 患者,男,42歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖3 患者,女,45歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖4 患者,男,51歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好

圖5 患者,女,51歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖6 患者,女,34歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖7 患者,男,40歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖8 患者,女,39歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線片,顯示骨折對位對線良好

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)化趨勢脛骨平臺骨折以手術(shù)治療為主,治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、負(fù)重力線、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性[5-6]。由于脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,治療不當(dāng)會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能,故對骨折復(fù)位及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提出了更高要求[7]。隨著加速康復(fù)外科理念的普及,如何應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),從而加速患者術(shù)后康復(fù)是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)之一。研究[8]表明,手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛感會使患者體內(nèi)釋放大量疼痛應(yīng)激物質(zhì),強(qiáng)烈的疼痛感會降低患者抵抗力、免疫力,不利于機(jī)體恢復(fù)。另外,手術(shù)創(chuàng)傷越大,術(shù)后炎癥反應(yīng)越重,白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-a等促炎指標(biāo)水平越高,切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此,脛骨平臺骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)化可減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低炎癥反應(yīng)及機(jī)體應(yīng)激水平,達(dá)到減少并發(fā)癥和加速患者康復(fù)的目的[9-10]。

3.2 兩種切口鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的比較(1) 傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定:屬于開放術(shù)式,雖然術(shù)野顯露充分,但切口創(chuàng)傷較大、軟組織剝離多,而且術(shù)中剝離常會對骨折部位軟組織造成二次損傷,術(shù)后切口腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[11],不利于骨折愈合和患者術(shù)后早期功能鍛煉。(2) 微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定:① 在關(guān)節(jié)鏡輔助下無需切開關(guān)節(jié)囊,骨折部位僅進(jìn)行有限顯露,無需對骨膜廣泛剝離,最大限度地保留了骨折端血供,通過微創(chuàng)經(jīng)皮置入鋼板,減少了皮膚軟組織損傷,降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率[1,3]。② 微創(chuàng)切口可減少出血和降低術(shù)后炎性反應(yīng),避免廣泛組織粘連,更利于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。另外,骨膜血供得到更多保留,這為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件,從而可縮短患者開始負(fù)重行走時(shí)間,更利于康復(fù)的加速[12-13]。③ 在關(guān)節(jié)鏡輔助下術(shù)者能及時(shí)清除關(guān)節(jié)腔中瘀血、游離體等,利于減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng),而且術(shù)者可鏡下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,減少術(shù)中透視次數(shù),通過操作通道即可修復(fù)半月板等合并損傷,避免了開放手術(shù)加重關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn),為關(guān)節(jié)損傷修復(fù)和功能恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。本研究中,切口長度、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、開始部分負(fù)重行走時(shí)間觀察組均短(早)于對照組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.01),膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動(dòng)度觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比,微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),更利于骨折愈合、患者早期功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。