王 露,王 業(yè),張厚慶

中、青年及老年無移位的股骨頸骨折多采用內(nèi)固定治療。內(nèi)固定首選經(jīng)皮復(fù)位多枚空心螺釘固定,其中3枚空心螺釘呈倒三角排列的方式最為常用,可提高內(nèi)固定的抗扭矩力和抗剪切應(yīng)力,從而使內(nèi)固定更穩(wěn)定,且斷裂、切出的風(fēng)險更低[1-2]。如何準確經(jīng)皮置入3枚空心螺釘使其呈倒三角排列對于年輕骨科醫(yī)師具有難度,因此,筆者團隊設(shè)計出一款導(dǎo)引器(專利號:202022810384.7)[3]以提高經(jīng)皮置入螺釘?shù)臏蚀_性。2021年1月～2022年9月,我科采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療8例股骨頸骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 導(dǎo)引器的結(jié)構(gòu)見圖1。導(dǎo)引器由1個帶柄的金屬底板及3個金屬套筒組成。金屬底板上有3個呈平行、倒三角排列的圓形孔道,靠柄側(cè)2孔道間距1 cm,與另1孔道間距1.5 cm,底部斜坡呈50°角。金屬套筒允許? 2.0 mm克氏針穿過,當套筒插入金屬底板圓形孔道后,可與金屬底板斜坡呈130°角。

圖1 導(dǎo)引器結(jié)構(gòu) A.正面觀,由1個帶柄的金屬底板及3個金屬套筒組成,金屬底板上有3個呈平行、倒三角排列的圓形孔道,可插入金屬套筒;B.側(cè)面觀,金屬底板底部斜坡呈50°角,將金屬套筒插入后,套筒與此斜坡呈130°角

1.2 病例資料納入標準:① 年齡≤65歲;② 新鮮股骨頸閉合骨折。排除標準:① 股骨頸病理性骨折;② 合并嚴重內(nèi)科疾病不宜手術(shù)。本研究共納入8例,男4例,女4例,年齡23～65歲。左側(cè)3例,右側(cè)5例。股骨頸骨折類型:經(jīng)頸型5例,骨折內(nèi)收、頭后傾;頭下型2例,骨折外展嵌插、頭略后傾;基底型1例,骨折內(nèi)收移位。骨折Garden分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型1例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例。合并傷:股骨干骨折1例,脛骨平臺骨折1例。傷后至手術(shù)時間24～48 h。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上。C臂機透視下行閉合復(fù)位,確認骨折解剖復(fù)位后,于股骨頸體表投影處放置1枚克氏針,透視顯示在股骨頸下方。再選擇1枚克氏針垂直于股骨縱軸線,并與之前的克氏針于股骨外側(cè)皮質(zhì)表面交叉,此交叉點即為第1枚克氏針的進針點,在體表做標記線(見圖2A)。將第1枚? 2.0 mm克氏針依體表標記線調(diào)整進針點、進針方向及前傾角后打入,C臂機透視確認克氏針位置良好,正位靠近頸下方皮質(zhì),側(cè)位在頸中部(見圖2B)。依據(jù)此克氏針做長約0.5 cm的切口,將金屬底板最下方孔道安裝第1枚金屬套筒后套入第1枚克氏針,套筒深度需達股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)(見圖2C),并使底板緊貼皮膚。依據(jù)靠柄側(cè)兩孔道位置,于體表做長約0.5 cm的切口,血管鉗分離筋膜,經(jīng)底板插入第2、3枚金屬套筒,底板緊貼皮膚,套筒均需頂住股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)(見圖2D),打入第2、3枚? 2.0 mm克氏針。透視確認3枚克氏針位置良好后(見圖2E),測深,于距股骨頭軟骨下約5 mm處擰入呈倒三角排列的3枚? 7.3 mm空心螺釘固定(見圖2F)。沖洗后逐層縫合切口(見圖2G)。

圖2 患者,女,65歲,經(jīng)頸型右股骨頸骨折,GardenⅠ型,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)中透視,顯示2枚克氏針交叉定位進針點,在體表做標記線;B.打入第1枚克氏針,正位顯示靠近頸下方皮質(zhì),側(cè)位顯示在頸中部;C.術(shù)中安裝自制導(dǎo)引器的金屬底板后插入第1枚金屬套筒,套筒深度達股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì);D.經(jīng)底板插入第2、3枚金屬套筒,套筒均需頂住股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì);E.術(shù)中透視,顯示3枚克氏針呈倒三角形排列;F.術(shù)中透視,顯示經(jīng)克氏針置入3枚空心螺釘后,3枚螺釘呈倒三角排列;G.切口縫合后外觀

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛治療24 h。術(shù)后8 h開始口服利伐沙班抗凝治療,持續(xù)5周。術(shù)后當天患者進行踝泵功能鍛煉;術(shù)后第1天開始股四頭肌功能鍛煉,同時復(fù)查下肢血管超聲排除血栓后,行小腿氣壓泵治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。按照“早活動、晚負重”原則,術(shù)后逐步開始患肢不負重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉;4周后開始扶雙拐下地,再根據(jù)骨折愈合情況,逐步扶拐部分負重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得6個月隨訪。術(shù)中透視5～12次,術(shù)中鉆孔3～10次,3枚空心螺釘均準確置入。術(shù)后X線片顯示骨折均解剖復(fù)位。無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月1例螺釘部分退釘,因未影響患者髖關(guān)節(jié)功能及生活而未做處理;其余7例均無退釘、內(nèi)固定切割及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時間3～6個月。末次隨訪時,髖關(guān)節(jié)Harris評分85～96分,其中優(yōu)5例,良3例;患者均可扶拐行走,髖關(guān)節(jié)無疼痛。

典型病例見圖3～7。

圖3 患者,男,45歲,經(jīng)頸型右股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸完全骨折,部分移位,骨折端頭后傾;B.術(shù)后X線片,顯示骨折端對位對線可,3枚空心螺釘呈倒三角排列,位置良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示螺釘部分退釘,骨折愈合 圖4 患者,女,62歲,經(jīng)頸型左股骨頸骨折,Garden Ⅰ型,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸完全骨折,外展嵌插;B.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,對位對線良好,3枚空心螺釘呈倒三角排列,位置良好;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折線模糊,無退釘 圖5 患者,女,23歲,基底型左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,合并股骨干、脛骨平臺骨折,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸完全骨折,部分移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,對位對線良好,3枚空心螺釘位置良好;C.術(shù)后2個月X線片,顯示骨折線模糊,空心螺釘位置良好,無退釘 圖6 患者,男,51歲,經(jīng)頸型右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸完全骨折,部分移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,股骨頭稍后傾,3枚空心螺釘呈倒三角排列;C.術(shù)后4個月X線片,顯示骨折已愈合,空心螺釘位置良好,無退釘 圖7 患者,女,65歲,經(jīng)頸型右股骨頸骨折,GardenⅠ型,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折,無移位;B.術(shù)后X線片,顯示3枚空心螺釘呈倒三角排列,位置良好;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折線模糊,空心螺釘位置良好,無退釘

3 討論

采取閉合復(fù)位后經(jīng)皮穿刺內(nèi)固定治療股骨頸骨折,常需反復(fù)透視及鉆孔,不僅延長了手術(shù)時間、增加了醫(yī)患放射線曝露風(fēng)險,而且還可能因股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔過多而影響內(nèi)固定的強度。本研究中,術(shù)中骨折解剖復(fù)位后,C臂機透視下先用克氏針體表定位確認進針點,然后在股骨頸下方打入1枚? 2.0 mm克氏針,確認位置良好后,再插入自制金屬導(dǎo)引器,即可確定另2枚克氏針的進針點及方向,有效減少了透視次數(shù)及鉆孔次數(shù)。本組術(shù)中透視 5～12次,術(shù)中鉆孔3～10次,3枚空心螺釘均準確置入。術(shù)后X線片顯示骨折解剖復(fù)位。骨折均愈合,時間3～6個月。末次隨訪時,髖關(guān)節(jié)Harris評分 85～96分,其中優(yōu)5例,良3例;患者均可扶拐行走,髖關(guān)節(jié)無疼痛。

自制導(dǎo)引器可改進的地方:① 可增加套筒直徑以便能鉆入更粗的克氏針。因為在實際操作過程中,? 2.0 mm克氏針容易彎曲,在置入套筒時常因克氏針彎曲而導(dǎo)致進針方向改變,從而影響螺釘位置的準確性。② 可將金屬底板孔道改為可調(diào)式,以調(diào)整螺釘間距,更適用于不同股骨頸粗細的患者,達到更佳的固定效果。

綜上所述,采用自制導(dǎo)引器經(jīng)皮置入螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折,操作方便,減少了透視次數(shù)及鉆孔次數(shù),而且能明顯提高置釘?shù)臏蚀_性,使空心螺釘呈經(jīng)典的倒三角排列,進一步提升了固定的穩(wěn)定性。