孫 偉

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型,可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀,嚴(yán)重影響患者的身體健康。目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療股骨頸骨折的主要方法,可有效恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能,其常用的入路方式有Hardinge、SuperPATH入路等[1-2]。2016年1月～2018年1月,我科采用Hardinge、SuperPATH入路THA治療100例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種入路的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究100例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SuperPATH組和Hardinge組,每組50例。① Hardinge組:采用Hardinge入路THA治療。男26例,女24例,年齡39～76(68.03±5.22)歲。體重指數(shù)19～31(25.22±4.36)kg/m2。左側(cè)28例,右側(cè)22例。骨折Garden分型:Ⅲ型20例,Ⅳ型30例。受傷原因:跌倒傷24例,交通傷20例,墜落傷6例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。② SuperPATH組:采用SuperPATH入路THA治療。男28例,女22例,年齡40～75(68.52±5.35)歲。體重指數(shù)18～33(25.11±4.32)kg/m2。左側(cè)24例,右側(cè)26例。骨折Garden分型:Ⅲ型22例,Ⅳ型28例。受傷原因:跌倒傷26例,交通傷19例,墜落傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。① SuperPATH組:從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端1 cm向近端延伸做長(zhǎng)約6 cm切口,沿切口方向切開臀大肌,從臀中肌后緣進(jìn)入并暴露梨狀肌及臀小肌,鈍性分離臀小肌和梨狀肌,切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊,暴露髖關(guān)節(jié)。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)梨狀窩處靠近大轉(zhuǎn)子沿髓腔方向開口,行股骨頭開槽,去除髖臼多余骨贅,髓腔銼處理髓腔后,注意保護(hù)肌群、神經(jīng)、血管等組織。選擇合適大小的股骨假體,充分內(nèi)旋下肢,將大轉(zhuǎn)子從側(cè)后方轉(zhuǎn)至外側(cè),二次股骨截骨,銼磨髖臼后置入髖臼杯,確定髖關(guān)節(jié)在位后安裝髖臼假體及內(nèi)襯,選擇合適的股骨頸假體及股骨頭假體試模并復(fù)位,活動(dòng)髖關(guān)節(jié)良好后安裝合適的假體。止血,放置1根引流管,逐層縫合切口。② Hardinge組:以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前為中點(diǎn)做13～15 cm縱行切口,沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維,順行切開臀大肌纖維,切開前關(guān)節(jié)囊并暴露髖關(guān)節(jié),屈曲、外旋、內(nèi)收患肢行髖關(guān)節(jié)脫位,于小轉(zhuǎn)子1.0～1.5 cm上方截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭后,置入髖臼假體和內(nèi)襯并內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)。暴露股骨近端,擴(kuò)髓,C臂機(jī)透視下判斷股骨假體大小,選擇合適股骨假體并置入。其余操作同SuperPATH組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同,根據(jù)CT或X線檢查評(píng)估患者康復(fù)情況并制定相應(yīng)的功能鍛煉方案。術(shù)后1～3 d根據(jù)引流情況拔除引流管。術(shù)后第1天實(shí)施股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練。術(shù)后第2天實(shí)施臀肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,視患者恢復(fù)情況開始逐步拄雙拐不負(fù)重在床邊站立。術(shù)后第3天行髖關(guān)節(jié)外展、后伸訓(xùn)練。術(shù)后第4天指導(dǎo)患者站立位屈曲膝關(guān)節(jié),并在助步器輔助下實(shí)施行走訓(xùn)練。術(shù)后第5天實(shí)施非交替性上下臺(tái)階訓(xùn)練、交替步態(tài)訓(xùn)練和雙下肢對(duì)稱性負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后第8天實(shí)施步態(tài)訓(xùn)練、肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度,術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后不負(fù)重下地時(shí)間,住院時(shí)間。② 術(shù)后6個(gè)月檢查髖臼外展角及前傾角、外展角及前傾角位于安全區(qū)的比例(前傾角安全區(qū)為15°±10°、外展角安全區(qū)為40°±10°),偏心距及其恢復(fù)率(假體偏心距與健側(cè)偏心距相差≤4 mm)、雙下肢長(zhǎng)度差等。③ 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。④ 術(shù)后神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～16個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后不負(fù)重下地時(shí)間、住院時(shí)間SuperPATH 組均短(少)于Hardinge組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間SuperPATH組長(zhǎng)于Hardinge組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組假體安裝情況比較見表2。術(shù)后6個(gè)月,髖臼外展角及其安全區(qū)占比、髖臼前傾角及其安全區(qū)占比、偏心距及其恢復(fù)率、雙下肢長(zhǎng)度差兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組假體安裝情況比較

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:術(shù)后6個(gè)月,SuperPATH組優(yōu)14例,良24例,可10例,差2例,優(yōu)良率76%;Hardinge組優(yōu)16例,良30例,可4例,優(yōu)良率92%;Harris評(píng)分優(yōu)良率SuperPATH組高于Hardinge組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月,SuperPATH組優(yōu)20例,良26例,可3例,差1例,優(yōu)良率92%;Hardinge組優(yōu)26例,良22例,可2例,優(yōu)良率96%;Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組均無深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。SuperPATH組3例(6%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥:切口感染1例,髖臼骨折1例,褥瘡1例;Hardinge組9例(18%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥:切口感染3例,神經(jīng)損傷2例,股骨骨折1例,褥瘡3例;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率SuperPATH組低于Hardinge組(χ2=4.332,P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,64歲,左側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角43°,髖臼前傾角18°,偏心距36.18 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角43°,髖臼前傾角18°,偏心距36.18 mm 圖2 患者,女,72歲,右側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.44 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.44 mm 圖3 患者,男,42歲,左側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm

圖4 患者,男,53歲,右側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角45°,髖臼前傾角19°,偏心距36.22 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角45°,髖臼前傾角19°,偏心距36.22 mm 圖5 患者,女,62歲,右側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角17°,偏心距36.51 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角17°,偏心距36.51 mm 圖6 患者,女,68歲,右側(cè)股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角42°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角42°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm

3 討論

3.1 THA的手術(shù)入路方式探討THA是治療股骨頸骨折常用的術(shù)式,現(xiàn)已成為一種成功、成熟、標(biāo)準(zhǔn)的治療技術(shù)。THA通過置換關(guān)節(jié)假體,可有效協(xié)助患肢建立和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能,臨床療效顯著[3-4]。THA的入路方式有多種,其中Hardinge入路是較常用的方式之一,它通過切開臀中肌、臀小肌、關(guān)節(jié)囊和顯露關(guān)節(jié)等,可有效了解髖關(guān)節(jié)內(nèi)情況,具有操作簡(jiǎn)單、直觀等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。但近年來,相關(guān)研究[7-8]顯示,Hardinge入路THA由于需大范圍切開髖關(guān)節(jié)內(nèi)組織,易對(duì)患者造成嚴(yán)重的損傷,增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),且不利于患者術(shù)后康復(fù)。SuperPATH入路是近年來一種結(jié)合微創(chuàng)理念的入路方式,通過從臀小肌與梨狀肌肌間隙縱行切開髖關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié),并在近端股骨后方行經(jīng)皮輔助小切口處理髖臼,可盡量減少對(duì)臀中肌、臀小肌等髖關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷,具有損傷小、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。但也有研究[11]報(bào)道,SuperPATH入路THA由于需切開髖關(guān)節(jié)囊并在小切口下處理髖臼,存在操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足,若操作不當(dāng),易導(dǎo)致髖臼或股骨骨折,甚至手術(shù)失敗。

3.2 兩種入路的比較本研究結(jié)果顯示,切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后不負(fù)重下地時(shí)間、住院時(shí)間SuperPATH 組均短(少)于Hardinge組(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分SuperPATH組明顯高于Hardinge組,與相關(guān)研究[11]結(jié)果相似。表明與Hardinge入路比較,SuperPATH入路THA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)。這可能是因?yàn)?在Hardinge入路下行THA雖能夠簡(jiǎn)單、直觀地顯露髖關(guān)節(jié),使術(shù)者能夠有效地置入假體而建立和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能,但由于術(shù)中需切開臀中肌、臀小肌等髖關(guān)節(jié)內(nèi)組織,切口較長(zhǎng),會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)及其周圍組織,導(dǎo)致神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生,不利于患者術(shù)后康復(fù),且患者術(shù)后下地遲、住院時(shí)間較長(zhǎng),也易導(dǎo)致褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。而SuperPATH入路THA治療不僅能夠有效顯露髖關(guān)節(jié)并置入假體,恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能,還能夠通過從臀小肌與梨狀肌間隙縱行切開髖關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié),并在股骨近端后方行經(jīng)皮輔助小切口處理髖臼等操作,且其切口較短,有效減少了對(duì)髖關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷、神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生,為患者術(shù)后康復(fù)提供了良好的條件。本研究中,術(shù)后6個(gè)月髖臼外展角及其安全區(qū)占比、髖臼前傾角及其安全區(qū)占比、偏心距及其恢復(fù)率、雙下肢長(zhǎng)度差以及術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩種入路均可準(zhǔn)確置入假體,遠(yuǎn)期療效滿意。這可能是由于SuperPATH入路THA也能夠有效顯露髖關(guān)節(jié)并處理髖臼,且均是在C臂機(jī)透視下判斷股骨假體大小、選擇合適股骨假體并置入,有助于確保假體有效置入至合適的位置,同時(shí)置入后再次經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意,進(jìn)一步保證了假體置入的準(zhǔn)確性。手術(shù)時(shí)間SuperPATH組長(zhǎng)于Hardinge組,可能因?yàn)镾uperPATH入路的手術(shù)操作難度較高,且存在一定的學(xué)習(xí)曲線。本研究術(shù)中因盡量在避免切開髖關(guān)節(jié)內(nèi)組織下顯露髖關(guān)節(jié),加之可能術(shù)者對(duì)該術(shù)式尚未完全熟悉掌握,導(dǎo)致該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但我們認(rèn)為,術(shù)者通過技能學(xué)習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,應(yīng)能夠有效縮短SuperPATH入路THA治療的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,與Hardinge入路比較,SuperPATH入路THA治療股骨頸骨折雖存在一定的學(xué)習(xí)曲線,但也可準(zhǔn)確置入假體,且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)。