趙路堯　彭勇　方譯　陳琳　鄭春華

【摘要】 目的：探討經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床效果。方法：選取2019年2月—2022年9月南昌市第一醫(yī)院收治的75例重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，均接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療。比較患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)、C1q/TNF相關(guān)蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NLRP3）和白細(xì)胞介素-18（IL-18）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、主要/次要終點(diǎn)事件發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，患者主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差、主動(dòng)脈峰值流速均低于術(shù)前，主動(dòng)脈瓣瓣口面積、左室射血分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的左室質(zhì)量指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；75例患者中，8例發(fā)生主要/次要重點(diǎn)事件，發(fā)生率為10.67%。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄，有利于心功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，主要/次要重點(diǎn)事件發(fā)生率尚可接受，患者預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 心功能 終點(diǎn)事件

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis. Method： A total of 75 patients with severe aortic stenosis admitted to Nanchang First Hospital from February 2019 to September 2022 were selected， all of whom received transcatheter aortic valve replacement. Cardiac function indexes， C1q/TNF-related protein-3 （CTRP-3）， Nod-like receptor thermal protein domain associated protein 3 （NLRP3）， interleukin-18 （IL-18）， interleukin-1β （IL-1β） and the incidence of primary/secondary endpoint event were compared before and after surgery. Result： 1 month after surgery， the aortic valve mean pressure gradient and aortic peak velocity were lower than those before surgery， and the aortic valve orifice area and left ventricular ejection fraction were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in left ventricular mass index and left ventricular end-diastolic diameter between patients before and 1 month after surgery （P>0.05）. 1 month after surgery， CRTP-3， NLRP3， IL-1β and IL-18 were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Of the 75 patients， 8 patietns （10.67%） had primary/secondary endpoint event. Conclusion： Transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis is beneficial to the recovery of cardiac function and the reduction of inflammatory reaction. The incidence of primary/secondary endpoint event is acceptable， and the prognosis of patients is good.

[Key words] Severe aortic stenosis Transcatheter aortic valve replacement Cardiac function Endpoint event

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）指因瓣膜鈣化、先天畸形、風(fēng)濕性心臟病等因素造成的主動(dòng)脈瓣病變，主要表現(xiàn)為跨瓣膜血流增快、有效瓣口區(qū)域縮小、主動(dòng)脈瓣開放限制，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛、呼吸困難等臨床癥狀。報(bào)道稱，病理結(jié)果顯示，最為常見的是鈣化AS，其占比達(dá)51%，風(fēng)濕性和二葉瓣疾病造成的狹窄占比分別為9%、36%[1]。從發(fā)病率來看，國外年齡>75歲發(fā)病率為4.6%、>65歲發(fā)病率為2%～7%[2]。AS患者發(fā)病后可能會(huì)長時(shí)間無癥狀，一旦發(fā)生癥狀，則預(yù)后非常差，嚴(yán)重且有癥狀的AS患者，其5年生存率僅15%～50%[3]。一直以來，臨床主要采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療此疾病，但仍有30%～40%的重度AS患者無法接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療[4]。經(jīng)多年發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已成為臨床治療AS的新型方式，多個(gè)學(xué)者證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性，其適用于嚴(yán)重AS。然而，受二葉主動(dòng)脈瓣往往并發(fā)升主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈根部增寬，以及主動(dòng)脈瓣環(huán)徑較大、瓣葉鈣化和形態(tài)分布不均等因素影響，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療時(shí)，其支架容易移位或無法完全擴(kuò)張，從而造成嚴(yán)重瓣周漏。因此，此手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)議，現(xiàn)本文共納入2019年2月—2022年12月南昌市第一醫(yī)院收治的75例重度AS患者，重點(diǎn)論述經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年9月本院收治的75例重度AS患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足文獻(xiàn)[5]《2017年美國成人主動(dòng)脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床決策路徑專家共識(shí)》中重度AS判定標(biāo)準(zhǔn)；②有暈厥、胸痛、呼吸困難等癥狀；③病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證，如血栓、嚴(yán)重感染等；②合并主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流；③左室流出道梗阻；④合并慢性心功能不全；⑤專業(yè)團(tuán)隊(duì)（麻醉醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、臨床介入醫(yī)師等）認(rèn)定存在手術(shù)高危癥狀；⑥主動(dòng)脈瓣環(huán)>29 mm或<18 mm；⑦主動(dòng)脈瓣葉鈣化斑塊與冠狀動(dòng)脈口貼近；⑧近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死；⑨需重建血管但未接受相關(guān)治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

75例患者均接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療。全麻，消毒鋪巾，穿刺頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈，并置入中心靜脈導(dǎo)管，在右心室心尖部放置臨時(shí)起搏器，從合適動(dòng)脈送入豬尾導(dǎo)管到主動(dòng)脈無冠竇。胸鎖關(guān)節(jié)之上，順著胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣做切口（3～5 cm），分離組織，并將頸總動(dòng)脈暴露在外。用Prolene聚丙烯線5-0在頸總動(dòng)脈前壁部位做荷包縫合線，成功穿刺后，置入股動(dòng)脈鞘（10F）。操作導(dǎo)絲跨瓣，更換更強(qiáng)支撐導(dǎo)絲（Lunderquist或Amplatz Super Stiff），置入動(dòng)脈鞘（18～22F）。介入性自膨脹主動(dòng)脈瓣膜放置在冰鹽水中，利用相應(yīng)裝配系統(tǒng)在輸送系統(tǒng)中裝配瓣膜。擴(kuò)張球囊從引導(dǎo)鞘管中送至主動(dòng)脈瓣做預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?。把球囊退出，把配備主?dòng)脈瓣膜的系統(tǒng)經(jīng)引導(dǎo)鞘管送至瓣環(huán)位置。在主動(dòng)脈根部造影和豬尾導(dǎo)管協(xié)助定位下，適當(dāng)調(diào)整瓣膜位置，于主動(dòng)脈瓣環(huán)位置釋放瓣膜。用超聲和主動(dòng)脈造影復(fù)查，明確瓣膜功能和位置，記錄左心室壓力和主動(dòng)脈狀況。若跨瓣壓差或瓣膜支架膨脹不佳，則用球囊做口擴(kuò)張?zhí)幚怼Ｖ謪f(xié)助下，把TAVR輸送系統(tǒng)撤出，把動(dòng)脈近端附近阻斷帶收緊，確保術(shù)野部位無血。檢查切口是否存在血管內(nèi)膜損傷。收緊預(yù)留Prolene聚丙烯線5-0，荷包縫線。恢復(fù)動(dòng)脈血流，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）心功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，各患者均接受彩色多普勒超聲檢查，記錄主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（MPG）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、主動(dòng)脈瓣峰值流速（Vmax）、主動(dòng)脈瓣瓣口面積（AVA）。（2）C1q/TNF相關(guān)蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NLRP3）和白細(xì)胞介素-18（IL-18）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采集空腹靜脈血液5 mL，放置在普通干燥管中靜置2 h，離心（10 min，4 ℃，1 000 r/min），分離血清（移液槍吸取微黃透明液體），置入EP管（1.5 mL）中，并保存在-80 ℃環(huán)境中待用，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)得NLRP3、IL-18、IL-1β、CTRP-3。（3）術(shù)后6個(gè)月的主要/次要終點(diǎn)事件發(fā)生率：主要終點(diǎn)事件為全因死亡；次要重點(diǎn)事件包括重度房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、心肌梗死、心包填塞、腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表示為（x±s），比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），比較用字²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

75例患者中女38例、男37例；合并癥：23例高脂血癥、29例高血壓、14例糖尿??；體重指數(shù)（BMI）21.69～29.48 kg/m2，平均（24.68±1.02）kg/m2；17例有房顫病史；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)20例；美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)估平均手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為（5.76±0.25）%；年齡51～69歲，平均（60.25±1.05）歲。

2.2 手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月，患者M(jìn)PG、Vmax、LVEF均低于術(shù)前，AVA高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月患者LVMI、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 手術(shù)前后CTRP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18比較

術(shù)后1個(gè)月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 主要/次要終點(diǎn)事件發(fā)生率

75例患者中共8例發(fā)生主要/次要終點(diǎn)事件，其中1例全因死亡、2例重度房室傳導(dǎo)阻滯、2例心肌梗死、1例惡性心律失常、1例心包填塞、1例腦卒中，其發(fā)生率為10.67%（8/75）。

3 討論

國外有學(xué)者早在1986年則提出，與外科手術(shù)比較，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)更安全有效、且創(chuàng)傷性小，尤其是針對(duì)并發(fā)癥較多或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者來說，其應(yīng)用價(jià)值更高[6]。此后在1992年，又有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中分析了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其將豬心包制為瓣膜支架，并將其置入在不同主動(dòng)脈部位，術(shù)后心臟功能得到明顯改善，也表明了此手術(shù)具有可行性[7]。接著2002年，全球成功實(shí)現(xiàn)了首例人體經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[8]，此也成了主動(dòng)脈瓣狹窄治療史上的里程碑。此后，此項(xiàng)技術(shù)不斷完善和發(fā)展，但經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在我國仍處于探索階段。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的主要適應(yīng)證為三葉式冠狀動(dòng)脈痙攣、外科手術(shù)禁忌或高危的鈣化性重度AS，要求患者Logistic EuroSCORE評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)≥20%或STS評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)≥8%[9-10]。但隨著手術(shù)技術(shù)的完善，部分學(xué)者開始用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療AS低、中?；颊摺庥袑W(xué)者報(bào)道稱，相比于高危AS患者，低危AS患者接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療的死亡率更低[11]。本研究納入75例重度AS患者，分析經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的治療效果。

本研究顯示，術(shù)后MPG、Vmax、LVEF等心功能指標(biāo)得到明顯改變，可見實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可明顯消除狹窄，進(jìn)而改善癥狀。這是由于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠通過股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能，進(jìn)一步改善心臟功能。不僅如此，本文研究中表明，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療后患者NLRP3、IL-1β、IL-18水平明顯降低，可見，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可有效減輕體內(nèi)炎癥。這是由于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠解除組織粘連，糾正反流現(xiàn)象，避免反流對(duì)瓣膜造成損傷而引起炎癥反應(yīng)。蘇文等[11]、范平等[12]、方震等[13]、劉慶榮等[14]均認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)成功率較高，數(shù)據(jù)顯示，重度AS患者接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療后，其手術(shù)成功率達(dá)92%～98.4%，圍手術(shù)期和術(shù)后30 d、1年生存率分別為92.6%～94.5%、87.6%～96.6%、69.3%～98.4%，且此手術(shù)能快速解除主動(dòng)脈瓣狹窄，進(jìn)而恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，快速降低心房和心室壓力，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)最大優(yōu)勢(shì)在于無需開胸處理，無需做體外循環(huán)，特別適用于高危、高齡主動(dòng)脈反流或AS患者。但手術(shù)也可能會(huì)存在多種風(fēng)險(xiǎn)，如血管入路損傷、術(shù)中循環(huán)崩潰、傳導(dǎo)阻滯、瓣膜移位等，可能導(dǎo)致患者發(fā)生主要/次要終點(diǎn)事件。常見的并發(fā)癥，如房室傳導(dǎo)阻滯：受人體解剖結(jié)構(gòu)的影響，器械會(huì)壓迫到主動(dòng)脈環(huán)，張力易造成傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生炎性水腫，進(jìn)而誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、左/右束支傳導(dǎo)阻滯。相比常規(guī)手術(shù)，該術(shù)使瓣膜伸入左心室流出道更長，所以，壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)的概率也就更大，進(jìn)而更易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯[15-16]。腦卒中屬于潛在性并發(fā)癥，大部分研究稱，其發(fā)生率<5%，相比于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)栓子更多，但大部分脫落栓子不會(huì)誘發(fā)疾病癥狀，即使發(fā)生癥狀，其癥狀也多為輕度[17-19]。然而，即使存在此類潛在性風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍然為目前臨床治療重度AS的優(yōu)選方式[20-21]。本研究中，75例患者中共8例發(fā)生主要/次要終點(diǎn)事件，其發(fā)生率為10.67%，其中1例患者術(shù)后發(fā)生腦卒中，存在一過性失語癥狀，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，失語癥狀已恢復(fù)。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重度AS，有利于心功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，主要/次要重點(diǎn)事件發(fā)生率尚可接受，患者預(yù)后良好。

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