曾炫

【摘要】 目的：探究利伐沙班治療高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全的臨床效果及安全性。方法：選取2021年7月—2022年6月在撫州市第一人民醫(yī)院接受治療的86例高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組口服華法林鈉片治療，觀察組給予利伐沙班片治療，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。比較兩組臨床療效、心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）]、凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）]水平、栓塞及出血發(fā)生率。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組，觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組APTT、TT及PT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組栓塞及出血發(fā)生率為2.33%，顯著低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利伐沙班治療高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者可獲得較為理想的臨床效果，有助于改善患者的心功能及凝血功能，降低栓塞及出血發(fā)生率，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全 高齡患者 利伐沙班 華法林 心功能不全 凝血功能

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of Rivaroxaban in the treatment of elderly patients with non-valvular atrial fibrillation complicate with cardiac insufficiency. Method： A total of 86 elderly patients with non-valvular atrial fibrillation complicated with cardiac insufficiency who received treatment in First People's Hospital of Fuzhou from July 2021 to June 2022 were selected and divided into the control group and the observation group， with 43 cases in each group. The control group was treated with Warfarin Sodium Tablets， and the observation group was treated with Rivaroxaban Tablets. Both groups were treated for 3 months. The clinical efficacy， cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction （LVEF）， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）]， coagulation function [activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）] levels， embolism and bleeding incidence were compared between the two groups. Result： After treatment， the total effective rate of the observation group was 93.02%， which was higher than 76.74% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the NT-proBNP in the observation group was lower than that in the control group， the LVEF in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， APTT， TT and PT in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of embolism and bleeding in the observation group was 2.33%， which was significantly lower than 23.26% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Rivaroxaban in the treatment of elderly patients with non-valvular atrial fibrillation complicate with cardiac insufficiency can obtain relatively ideal clinical effect， which is helpful to improve the cardiac function and coagulation function of patients， reduce the incidence of embolism and bleeding， and has high safety.

[Key words] Non-valvular atrial fibrillation complicate with cardiac insufficiency Elderly patients Rivaroxaban Warfarin Cardiac insufficiency Coagulation function

非瓣膜性心房顫動(dòng)指與心臟無(wú)關(guān)的快速和無(wú)序的跳動(dòng)，是一種心律失常的表現(xiàn)。患者臨床表現(xiàn)為心臟輸出量減少、呼吸困難、胸痛、心悸等。非瓣膜性房顫患者發(fā)生栓塞概率較高，隨著病情發(fā)展可引發(fā)下肢靜脈血栓、肺栓塞、缺血性腦卒中等，嚴(yán)重影響患者日常生活及生命安全[1-2]。華法林是最早臨床開(kāi)始使用的抗凝血藥物，屬于香豆素類(lèi)，是臨床預(yù)防栓塞形成的常用藥物，可降低非瓣膜性房顫患者發(fā)生栓塞的概率。然而，由于巨大的劑量個(gè)體差異，它很容易與其他藥物相互發(fā)揮作用，限制了該藥物的臨床應(yīng)用[3-4]。有研究表明，利伐沙班屬新型抗凝藥物，因其個(gè)體差異小、反應(yīng)快、并發(fā)癥少、半衰期短、不易與其他藥物交叉反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，可加速患者康復(fù)，并逐步取代華法林成為首選抗凝治療藥物[5-6]。但由于臨床使用時(shí)間較短，利伐沙班在非瓣膜性房顫心功能不全患者中的臨床療效和安全性研究較少。鑒于此，本研究選取2021年7月—2022年6月在撫州市第一人民醫(yī)院接受治療的86例高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者，旨在探究利伐沙班在該類(lèi)患者中的臨床效果及安全性分析，為指導(dǎo)臨床治療提供可靠參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年6月在本院接受治療的86例高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；心功能不全；無(wú)抗凝藥物禁忌證；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤和血液??；有出血性疾病史；凝血功能紊亂；患有免疫系統(tǒng)疾??；精神及言語(yǔ)方面殘疾無(wú)法溝通；對(duì)本文研究類(lèi)藥物過(guò)敏；依從性差，中途退出研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。研究獲本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、血脂及凝血酶原時(shí)間及心電圖等。對(duì)照組采用華法林鈉片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg）口服治療，初始劑量為2.5 mg/次，1次/d，開(kāi)始給藥后每隔3 d檢測(cè)1次凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），后根據(jù)INR調(diào)整藥物劑量，連續(xù)3次測(cè)量INR達(dá)到2.0～2.5時(shí)維持劑量，之后INR測(cè)試時(shí)間可更改為1個(gè)月/次。觀察組采用利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：蘇州第三制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213398，規(guī)格：10 mg）口服，15 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療后兩組臨床療效對(duì)比。顯效：患者呼吸障礙、頭暈及胸悶等臨床癥狀消失，無(wú)栓塞及出血等不良事件發(fā)生；有效：經(jīng)治療后，呼吸障礙、頭暈及胸悶等臨床癥狀有所改善，存在輕微出血等不良癥狀；無(wú)效：患者呼吸障礙、頭暈及胸悶等臨床癥狀無(wú)變化甚至加重?？傆行?顯效+有效。（2）兩組心功能指標(biāo)對(duì)比：于治療前后通過(guò)心臟彩超與ELISA法評(píng)估患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）。（3）兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比：治療前后，分別抽取兩組空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及凝血酶原時(shí)間（PT）。（4）兩組栓塞及出血發(fā)生率對(duì)比：治療后對(duì)兩組實(shí)施影像學(xué)檢查，觀察栓塞（靜脈栓塞、肺栓塞、心肌梗死）及出血（一般出血、顱外出血、出血性腦卒中）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理SPSS 22.0軟件，心功能、凝血功能等計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，臨床療效、栓塞及出血發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，應(yīng)用字²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

觀察組男24例，女19例；年齡75～88歲，平均（83.75±3.43）歲。對(duì)照組男26例，女17例；年齡76～87歲，平均（83.68±3.31）歲。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率為93.02%高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組LVEF及NT-proBNP對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組，觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組凝血功能各指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組APTT、TT及PT均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組栓塞及出血發(fā)生率對(duì)比

治療后，觀察組栓塞及出血發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=8.444，P=0.004），見(jiàn)表4。

3 討論

非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全是一種主要由瓣膜修復(fù)、人工瓣膜置換術(shù)或心房顫動(dòng)引起的持續(xù)性心律失常，治療難度較大[7]。近年來(lái)，隨著人口老齡化，非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全的發(fā)病率逐年上升。大量數(shù)據(jù)顯示，老年非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全的患病率為6%～8%，顫動(dòng)頻率可達(dá)350次/min[8-9]。雖然該病不會(huì)直接導(dǎo)致死亡，但隨著病情發(fā)展，一旦患者出現(xiàn)栓子脫落，可導(dǎo)致血瘀，血管內(nèi)皮功能被嚴(yán)重影響，機(jī)體則被動(dòng)處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而可引起栓塞事件，不利于患者預(yù)后的恢復(fù)，血液循環(huán)牽引脫落的栓子進(jìn)入患者大腦動(dòng)脈，就會(huì)形成腔隙性卒中，病死率和致殘率均較高[10-12]。因此，予以非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者積極治療對(duì)改善預(yù)后及降低栓塞事件發(fā)生率具有重要作用。

目前，臨床上應(yīng)用率較高的抗凝劑為華法林和利伐沙班。華法林是臨床上常用的經(jīng)典抗凝劑，該藥物對(duì)維生素K具有抵抗性，通過(guò)抑制凝血酶活性、血小板聚集和凝血因子的合成發(fā)揮抗凝血作用。但華法林出血風(fēng)險(xiǎn)高、抗凝穩(wěn)定性差、治療窗口窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高等限制了其臨床應(yīng)用[13]。此外，對(duì)于高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)患者來(lái)說(shuō)，尤其是合并心功能不全的患者，抗凝引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)概率也隨之增加[14]。因此，在安全性方面，受多種飲食及藥物影響，華法林在使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)INR，這給用藥帶來(lái)了許多困難，抗凝的穩(wěn)定性較差，容易增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全患者當(dāng)出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，其心室容積明顯改變，心房壓力增加，促進(jìn)NT-proBNP的合成和分泌，進(jìn)而損害身體的內(nèi)皮功能，增加血液黏度，容易導(dǎo)致栓塞形成[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，NT-proBNP水平低于對(duì)照組，LVEF、APTT、TT及PT均低于對(duì)照組，栓塞及出血發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全可獲得較為理想的臨床效果，能夠有效改善患者的心功能及凝血功能，利于降低出血及栓塞發(fā)生率，安全性較高。分析原因可知，利伐沙班屬直接性Xa凝血因子抑制劑，在抑制凝血方面具有高選擇性，可使凝血酶原主動(dòng)轉(zhuǎn)化為凝血酶，并抑制機(jī)體內(nèi)凝血因子的快速合成。同時(shí)其具有較穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)特征及高安全性，更適合高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)伴心功能不全患者[16-17]。另利伐沙班是口服類(lèi)新型抗凝劑，是臨床上第一種移植物凝血因子X(jué)a口服抑制劑，可直接抑制凝血因子[18]。在治療過(guò)程中，凝血級(jí)聯(lián)內(nèi)外源性途徑全被Xa抑制劑直接阻斷，體內(nèi)凝血因子的合成受到抑制，故無(wú)需通過(guò)抗凝血酶Ⅲ等輔助因子發(fā)揮作用，凝血酶介導(dǎo)的凝血及血小板活化過(guò)程受到直接影響[19]。由此可見(jiàn)，利伐沙班與華法林相比具有藥代動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特征的可預(yù)測(cè)性，在治療期間INR不需要頻繁監(jiān)測(cè)，這降低了出血及栓塞的發(fā)生率，具有更好的安全性和有效性[20]。

綜上所述，利伐沙班治療高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)合并心功能不全可獲得更加確切的效果，可有效改善心功能及凝血功能，降低出血及栓塞發(fā)生率，安全性較高。

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