周艷卿　張華

藥用糖皮質(zhì)激素是臨床廣泛使用的抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制劑。含糖皮質(zhì)激素的復(fù)方吸入制劑常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）患者的長(zhǎng)期治療。有些患者對(duì)于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素心存疑慮，害怕自己會(huì)出現(xiàn)“水牛背”、“滿月臉”（庫(kù)欣綜合征癥狀）、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，所以用藥的依從性不高，比如會(huì)自己做主減少用藥劑量和頻次，或者干脆停藥，但這樣做會(huì)影響治療效果。其實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素與口服、靜脈注射用藥相比，作用方式不同，不良反應(yīng)相對(duì)小很多。

什么是吸入性糖皮質(zhì)激素？

吸入性糖皮質(zhì)激素，是通過(guò)特定裝置將糖皮質(zhì)激素分散成一定大小的霧滴或微粒，使其經(jīng)由呼吸道到達(dá)肺部，發(fā)揮治療作用的制劑類型。藥物可以直接作用于氣道和肺組織，具有減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、降低炎癥因子表達(dá)、抑制氣道黏液高分泌、降低氣道高反應(yīng)性、減輕氣道痙攣等作用，有助于改善肺功能，降低病情急性加重的可能性，有利于提高患者生活質(zhì)量。

1.藥物類型

臨床常用的吸入性糖皮質(zhì)激素有布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。它們可形成單方制劑，如吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）、丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（輔舒酮）；也可聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑形成復(fù)方制劑，如布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、布地格福吸入氣霧劑（倍擇瑞）、氟替美維吸入粉霧劑（全再樂(lè)）等。由于糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)炎癥細(xì)胞對(duì)支氣管擴(kuò)張劑作用受體的敏感性，所以復(fù)方制劑在改善肺功能、提高生活質(zhì)量、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)等方面效果更佳。

2.吸入裝置

吸入裝置能夠?qū)⑺幬餃?zhǔn)確、有效地送至患者的氣道，幫助藥物發(fā)揮作用。1956年，首個(gè)將“藥物配方”聯(lián)合“藥械”組合起來(lái)的壓力定量吸入氣霧劑獲批上市。此后，吸入裝置不斷發(fā)展，出現(xiàn)了干粉、軟霧等多種類型。目前，臨床常用的吸入裝置包括以下幾種類型：

（1）壓力定量吸入裝置：是目前應(yīng)用最廣的吸入給藥裝備。壓力定量氣霧劑的藥品被裝在金屬容器中，患者使用時(shí)要撳壓閥門(mén)，藥物借助拋射劑的推力以噴霧狀射出。這種制劑的噴射速度快、起效迅速，但氣霧持續(xù)時(shí)間短——在0.15～0.36秒之間?；颊呤褂脮r(shí)，需同時(shí)進(jìn)行吸氣和撳壓裝置，對(duì)使用者的手口協(xié)調(diào)性有一定要求。常見(jiàn)的壓力定量氣霧劑藥物包括輔舒酮、倍擇瑞等。

（2）干粉吸入器：這種類型的制劑將藥物微粒及其載體貯存在膠囊或泡囊中，患者使用時(shí)需用雙唇包住藥物吸嘴，用力吸氣，使藥物進(jìn)入肺部發(fā)揮療效。常見(jiàn)的干粉吸入制劑有信必可都保、舒利迭、全再樂(lè)等。

（3）霧化吸入裝置：將藥物通過(guò)霧化裝置分散為藥?kù)F微粒，患者通過(guò)吸入的方式讓藥物到達(dá)呼吸道和肺部。常用的霧化吸入藥物有普米克令舒等。

此外，吸入裝置還有軟霧吸入劑，目前這類制劑以支氣管擴(kuò)張劑為主，不含糖皮質(zhì)激素，如思合華（噻托溴銨奧達(dá)特羅吸入噴霧劑）。

長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素相對(duì)安全

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與藥物劑量、藥物吸收、用藥時(shí)間等因素相關(guān)。長(zhǎng)期大劑量且全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生血糖升高、胃潰瘍、高血壓、骨質(zhì)疏松、庫(kù)欣綜合征等不良反應(yīng)。但相較于全身應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素吸入制劑的用量少、吸收少，一般不會(huì)造成明顯的全身不良反應(yīng)。

1.穩(wěn)定期患者的用量少

一般來(lái)說(shuō)，患者在疾病穩(wěn)定期使用吸入性糖皮質(zhì)激素來(lái)控制病情、緩解癥狀，使用的藥物劑量往往較少。以慢阻肺穩(wěn)定期患者使用的復(fù)方制劑信必可都保為例，一般情況下布地奈德的應(yīng)用劑量為160 微克/吸，推薦劑量為每日320～640 微克。這遠(yuǎn)低于口服或靜脈注射藥物的用藥劑量。

2.進(jìn)入血液循環(huán)的劑量較少

從吸收特點(diǎn)來(lái)看，吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)入血液循環(huán)的劑量極低。糖皮質(zhì)激素經(jīng)呼吸道吸入后兵分兩路。一路經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，主要作用于氣道黏膜發(fā)揮抗炎作用，少量藥物通過(guò)肺部血管進(jìn)入全身血液循環(huán)。另外一路的少部分藥物沉積于口咽部，通過(guò)消化道進(jìn)入肝臟。由于肝臟的代謝作用，大部分糖皮質(zhì)激素會(huì)被滅活，進(jìn)入血液循環(huán)的藥物所剩無(wú)幾。因此，吸入用藥一般不會(huì)引起明顯的不良反應(yīng)。

3.全身不良反應(yīng)很少見(jiàn)

從臨床應(yīng)用看，吸入性糖皮質(zhì)激素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是局部反應(yīng)，包括咽部不適、聲音嘶啞、口腔真菌感染等，這與口咽部的藥物沉積有關(guān)?；颊唛L(zhǎng)期使用推薦劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素，總體上來(lái)說(shuō)是安全的。

當(dāng)然，長(zhǎng)期用吸入性糖皮質(zhì)激素也可能導(dǎo)致一定的全身不良反應(yīng)。比如老年慢阻肺尤其是老年女性慢阻肺患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素有加劇骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測(cè)骨密度，預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑和維生素D。糖皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，合并支氣管擴(kuò)張癥的慢阻肺患者長(zhǎng)期用藥，可能增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用建議

1.掌握正確使用方法

患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)直立坐姿、裝置上藥、充分呼氣、咬緊吸嘴、正確吸入、盡量屏氣、清潔裝置、充分漱口，每個(gè)步驟都應(yīng)做標(biāo)準(zhǔn)、做規(guī)范。正確用藥可以減少口咽部的藥物殘留，保證到達(dá)肺部的藥物劑量。患者可參考藥品說(shuō)明書(shū)，與醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通，學(xué)習(xí)不同裝置類型的使用方法，糾正不當(dāng)操作。

2.用藥后徹底漱口、清潔

患者應(yīng)多次、足量使用清水進(jìn)行口咽深部漱口，盡量減少沉積于口腔和咽部的殘留藥物，避免局部真菌感染，減少進(jìn)入胃腸道的藥物劑量。如果是通過(guò)霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素，霧化結(jié)束后，患者應(yīng)充分清潔面部。

3.定期隨訪評(píng)估 規(guī)律規(guī)范用藥

患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁隨意減少用量，定期復(fù)查，密切關(guān)注自身疾病變化。如有需要，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥類型和劑量。