楊邦蘭　周潔

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將皮下的靜脈和動(dòng)脈吻合連通在一起，使動(dòng)脈血流到靜脈血管，然后回到心臟。經(jīng)過(guò)改造的靜脈逐漸“動(dòng)脈化”。為罹患慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）需要進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可為血液透析治療提供血管通路。此外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也適用于長(zhǎng)期需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)成分的患者進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。

血液透析患者為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？

血液透析患者必須通過(guò)“血管通路”將體內(nèi)有害的代謝物質(zhì)排泄出來(lái)。在這個(gè)過(guò)程中，需要足夠的血流量——每分鐘的流量大約需要滿足200～300毫升，才能達(dá)到充分透析的目的。而進(jìn)行常規(guī)靜脈穿刺，患者的血流量無(wú)法達(dá)到目標(biāo)數(shù)值。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)勢(shì)

常規(guī)的血透相關(guān)通路有動(dòng)脈穿刺、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、臨時(shí)深靜脈置管、長(zhǎng)期深靜脈置管4種。與其它幾種血管通路相比較而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：

1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是局部麻醉手術(shù)，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、快速。

2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置表淺，易于穿刺，能為患者提供足夠的血流量。

3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺安全且使用壽命長(zhǎng)。

4.與動(dòng)脈穿刺相比，動(dòng)脈位置較深，直接穿刺難度大，患者進(jìn)行動(dòng)脈穿刺較為痛苦，并發(fā)癥嚴(yán)重，而且動(dòng)脈穿刺不能夠反復(fù)使用。

5.與臨時(shí)和長(zhǎng)期靜脈置管相比較，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期通暢率較高，發(fā)生感染及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的具體過(guò)程

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種常見的局部麻醉手術(shù)，手術(shù)方法成熟，創(chuàng)傷較小。醫(yī)生將表淺相鄰的動(dòng)脈和靜脈吻合在一起，使動(dòng)脈的血流到靜脈內(nèi)，增高靜脈壓力，使靜脈“動(dòng)脈化”，令其中的血流量達(dá)到血液透析時(shí)需要的血流量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)血管選擇的原則是先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端，后近心端；先非慣用手、后慣用手；先自體血管，后移植血管。一般情況下，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常選用的血管是：非慣用手手腕部的橈動(dòng)脈-頭靜脈。

待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，即靜脈明顯擴(kuò)張、肥厚，發(fā)生動(dòng)脈化，能為血液透析提供充分血流量時(shí)，可利用靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺。內(nèi)瘺成熟一般需要3～4周，最好2～3個(gè)月后再穿刺，過(guò)早使用內(nèi)瘺易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，縮短使用壽命。

內(nèi)瘺的使用期限與多個(gè)因素相關(guān)，包括內(nèi)瘺建立的情況，患者在內(nèi)瘺使用中的維護(hù)情況，瘺內(nèi)膜增生的產(chǎn)生結(jié)果，以及內(nèi)瘺是否太過(guò)狹窄等。每個(gè)內(nèi)瘺的個(gè)體使用時(shí)間長(zhǎng)短不一，時(shí)間長(zhǎng)的可達(dá)10～20年。也有患者因自身血管因素，內(nèi)瘺建立完成不久就無(wú)法使用?？傮w來(lái)言，內(nèi)瘺的使用壽命較靜脈置管或動(dòng)脈穿刺時(shí)間長(zhǎng)。

患者相關(guān)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

患者在進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前，應(yīng)注意保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液；保持手術(shù)側(cè)肢體皮膚清潔，勿損傷皮膚以防術(shù)后感染。

2.術(shù)后注意事項(xiàng)

患者在進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，上衣衣袖應(yīng)寬松。如在冬天進(jìn)行手術(shù)，可在衣袖上縫裝拉鏈?；颊卟豢商嶂匚?、不可佩戴飾品，避免壓迫內(nèi)瘺。內(nèi)瘺側(cè)上肢非必要不能測(cè)血壓、抽血，不能進(jìn)行綁帶固定。

內(nèi)瘺術(shù)后第1天：用軟枕抬高術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。不要屈曲術(shù)側(cè)肢體，不要將其壓在枕下。

內(nèi)瘺術(shù)后第2天：如傷口無(wú)滲血，術(shù)側(cè)手指可嘗試握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。但要注意切勿用力過(guò)猛，避免傷口出血。

內(nèi)瘺術(shù)后第3～4天：觀察傷口愈合情況，檢查傷口周邊有無(wú)淤血、張力性水泡。保持傷口敷料干燥，避免感染。

內(nèi)瘺術(shù)后第10～14天：觀察傷口愈合情況，患者自身血管情況，一般14天左右可拆線。若患者抵抗力較低，傷口愈合不佳，拆線時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.功能鍛煉建議

傷口拆線后，患者可進(jìn)行功能鍛煉，具體練習(xí)包括：（1）內(nèi)瘺側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈，每天3～4次。剛開始進(jìn)行鍛煉時(shí)，每次可捏橡皮球2～5分鐘。兩三天后，每次可捏10～15分鐘。（2）血管充盈度不夠的患者，可以在內(nèi)瘺的上端扎止血帶，再做握拳放拳的動(dòng)作。握拳時(shí)前臂和上臂呈90°屈曲，放拳時(shí)伸直手臂。每天3～4次，每次3分鐘，3分鐘后將止血帶松開。

4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后的維護(hù)注意事項(xiàng)

（1）避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫，止血帶不能長(zhǎng)時(shí)間約束，止血后逐漸放松，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，新瘺前三次每隔15～20分鐘松一次綁帶。兩小時(shí)后將綁帶松開，并觀察有無(wú)出血，如還有出血立即按壓針眼并尋求幫助。

（2）如果發(fā)生腫脹，24小時(shí)內(nèi)可以用冰塊冷敷；24小時(shí)以后可遵醫(yī)囑用藥輕柔涂抹于血管處，再用熱毛巾熱敷。也可以將土豆片切成薄片貼在血管上，再用熱毛巾熱敷。

（3）避免各種因素刺激血管：①避免寒冷，尤其是季節(jié)更替時(shí)應(yīng)注意保暖。②避免脫水、低血壓、低血糖，控制好體重、血壓，調(diào)整好降壓藥。③避免疼痛，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，外力撞擊。④避免壓迫，衣服應(yīng)寬松，睡姿應(yīng)正確。

5.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的居家維護(hù)建議

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)“生命線”的使用壽命需要患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的共同努力。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺居家自我維護(hù)需做到三檢測(cè)、六不能，具體如下：

三檢測(cè)，一看造瘺處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔。二聽，用聽診器在瘺口處可聽到清楚的沖擊音。左手貼右耳，右手貼左耳，可聽到沙沙的吹風(fēng)樣聲音。三摸，用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有震顫，或皮下水腫的程度。

六不能，不能打針、不能抽血、不能測(cè)血壓、不能戴首飾、不能提重物、不能受壓。

出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)就診

1.內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅、流膿或發(fā)熱表明可能有感染。

2.透析后穿刺部位周圍腫脹，表明皮下的內(nèi)瘺血管可能有出血。

3.手冷、發(fā)麻、疼痛或無(wú)力，表明可能手的局部血流量不足。

4.內(nèi)瘺震顫音減弱或消失、聽不到雜音，表明內(nèi)瘺有堵塞的情況。