楊 薇, 徐 明, 談 進(jìn), 張東營(yíng), 徐長(zhǎng)松, 朱怡怡, 王得恩, 汪為民

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.心胸外科;3.心內(nèi)科;4.老年科,江蘇 淮安 223300

卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔膜上的生理性孔洞,可幫助胎兒進(jìn)行血液循環(huán),為其大腦及全身發(fā)育提供所需營(yíng)養(yǎng),一般出生后隨著肺循環(huán)的建立,此通道會(huì)逐漸閉合形成完整的房間隔[1]。若3歲以后仍未能閉合則稱之為卵圓孔未閉[2]。據(jù)報(bào)道,卵圓孔未閉屬先天性心臟疾病,在成年人中的發(fā)生率高達(dá)25%,若未能及時(shí)篩查及治療,極易因咳嗽、深呼吸、大笑、打噴嚏等動(dòng)作增加右心房壓力,使得靜脈系統(tǒng)或右心房?jī)?nèi)血栓經(jīng)卵圓孔的右向左分流進(jìn)入左心,導(dǎo)致體循環(huán)內(nèi)動(dòng)脈栓塞,引發(fā)外周動(dòng)脈栓塞、腦卒中、偏頭痛、減壓病等疾病,對(duì)患者的生命健康和生存質(zhì)量造成不利影響[3-5]。因此,選取有效的診斷手段早日篩查及治療卵圓孔未閉非常重要。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)是篩查卵圓孔未閉的首選方法,可于各種疑似疾病中探查出原發(fā)隔、繼發(fā)隔融合狀態(tài)及心房異常分流等卵圓孔未閉特異征象,診斷效能較高,但其為半侵入操作,實(shí)際臨床應(yīng)用有限[6]。右心聲學(xué)造影(contrast transthoracic-echocardiography,cTTE)則可通過靜脈注射微氣泡造影劑配合Valsalva動(dòng)作觀察心動(dòng)周期內(nèi)左心房微氣泡數(shù)量,明確房間隔的右向左分流,進(jìn)而評(píng)估卵圓孔未閉嚴(yán)重程度,雖具有一定的診斷價(jià)值,但其無法顯示卵圓孔未閉特定形態(tài)及位置[7]。cTTE、TEE的聯(lián)合應(yīng)用恰好可揚(yáng)長(zhǎng)避短,進(jìn)一步提高卵圓孔未閉診斷率。介入封堵術(shù)是臨床治療卵圓孔未閉的微創(chuàng)手段[8],在治療前給予患者cTTE聯(lián)合TEE檢測(cè)以了解卵圓孔解剖特征對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方案和提高治療效果具有重要意義。本研究旨在探究cTTE聯(lián)合TEE在卵圓孔未閉診斷及介入封堵術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2019年1月至2023年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的124例疑似卵圓孔未閉患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):因腦梗死、偏頭痛、胸悶、短暫性腦缺血發(fā)作等入院,經(jīng)心臟超聲等檢查排除其他心臟器質(zhì)病變而疑似卵圓孔未閉;符合檢查指征且均遵循相關(guān)規(guī)范行cTTE、TEE檢查[9-10];意識(shí)清楚,依從性好,可配合Valsalva動(dòng)作完成檢查;臨床診療、影像學(xué)檢查、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在心臟手術(shù)史、顱腦外傷史、食道手術(shù)史;存在非卵圓孔未閉引起的心臟結(jié)構(gòu)性疾病、嚴(yán)重腦血管疾病、肺部疾病、食管疾病;存在惡性腫瘤、自身免疫疾病、感染疾病、凝血功能異常、臟器功能不全等;存在精神疾病或認(rèn)知障礙;存在cTTE、TEE檢查禁忌證;圖像不清晰;妊娠期或哺乳期女性。124例患者中,男性44例,女性80例;年齡13～66歲,平均年齡(41.63±12.14)歲;疑似腦梗死33例,偏頭痛76例,胸悶8例,短暫性腦缺血發(fā)作7例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

由2位及以上影像科醫(yī)師操作和判讀并得出一致結(jié)論,操作過程均遵循相關(guān)文獻(xiàn)規(guī)范[9-10]。

1.2.1 cTTE 囑患者取左側(cè)臥位,首先應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)飛利浦公司,EPIQ 7C型)及其配套1～5 MHz S5-1探頭選擇胸骨旁、劍突下心腔及心尖四腔心切面行常規(guī)檢查,觀察血流分流情況,明確患者是否合并卵圓孔未閉、房間隔缺損等,并排除其他結(jié)構(gòu)性心臟病。然后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,建立左肘正中靜脈通路并連接三通管,選擇2支10 ml注射器與三通管兩側(cè)連接,其中1支由8 ml 0.9%生理鹽水+1 ml自體靜脈血混合,另1支為1 ml無菌空氣,打開三通管連通2支注射器,來回快速推注≥20次使之充分混合形成激蕩鹽水微氣泡造影劑,隨后經(jīng)靜脈通路彈丸式快速推注2次。選擇心尖四腔切面,采集右心房充分顯影后靜息和Valsalva動(dòng)作下[要求壓力≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持續(xù)時(shí)間≥10 s]≥20個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)圖像,逐幀回放分析卵圓孔分流情況,觀察左心房?jī)?nèi)有無微氣泡及其數(shù)量,重復(fù)檢查≥2次,具體次數(shù)根據(jù)圖像質(zhì)量適當(dāng)調(diào)節(jié),每次間隔3 min。檢查結(jié)束后觀察30 min,若無不適即可拔出留置針。

1.2.2 TEE 檢查前6～8 h禁食,4 h禁水,行常規(guī)血壓、血糖、感染篩查和牙齒、口腔、咽部?？茩z查,無異常方可開始TEE檢查。囑患者取左側(cè)臥位,使用10% 8～10 ml利多卡因膠漿(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10880008,規(guī)格10 g∶0.2 ml)對(duì)口咽部行常規(guī)麻醉,5 min后放入咬合保護(hù)器,將彩色超聲配套4～7 MHz涂抹耦合劑的X7-2t探頭經(jīng)保護(hù)器插入食管中段(距門齒25～30 cm),調(diào)整探頭80°～115°,清晰顯示房間隔。于靜息和Valsalva動(dòng)作下觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有無縫隙、活動(dòng)度、束狀彩色分流,若存在卵圓孔未閉,則測(cè)量孔道大小和隧道長(zhǎng)度,同時(shí),每間隔15°全面掃查房間隔,判斷其是否合并房間隔缺損、膨出瘤、歐氏瓣、繼發(fā)隔增厚等,并結(jié)合二維、彩色多普勒血流成像顯示分流方向及嚴(yán)重程度。

1.3 卵圓孔未閉診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷 (1)cTTE:注入造影劑后3個(gè)心動(dòng)周期存在≥3個(gè)微泡進(jìn)入從右心房進(jìn)入左心房則診斷陽(yáng)性。右向左分流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)靜止?fàn)顟B(tài)下單幀圖像左心腔內(nèi)微泡數(shù)目進(jìn)行分級(jí),陰性為未探及左心微氣泡;I級(jí)為左心腔內(nèi)微泡數(shù)≤10個(gè);Ⅱ級(jí)為左心腔內(nèi)微泡數(shù)10～30個(gè);Ⅲ級(jí)為左心腔內(nèi)微泡數(shù)≥30個(gè)或充滿左心致心腔渾濁。見圖1～2。(2)TEE:二維圖像可見原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間存在縫隙。彩色多普勒血流成像示卵圓窩部位存在右向左分流。符合其中1條即可診斷陽(yáng)性。見圖3～4。參照《卵圓孔未閉超聲診斷中國(guó)專家共識(shí)》[11]中cTTE、TEE的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 cTTE示左心腔內(nèi)少量微泡,診斷為右向左分流分級(jí)Ⅰ級(jí)

1.3.2 臨床診斷 存在不明原因的腦梗死、偏頭痛、胸悶、短暫性腦缺血病史;TEE檢查陽(yáng)性,卵圓孔未閉內(nèi)徑>4 mm,合并繼發(fā)隔增厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)、歐式瓣、希阿里網(wǎng);cTTE檢查陽(yáng)性,存在靜息右向左分流和Valsalva動(dòng)作后右向左分流≥Ⅱ級(jí)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.4 介入封堵術(shù)治療及隨訪 在cTTE、TEE檢出的卵圓孔未閉患者中,右向左分流≤Ⅰ級(jí)者選擇藥物保守治療,右向左分流≥Ⅱ級(jí)者參照《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》[12]在超聲引導(dǎo)下行介入封堵術(shù)治療。參照TEE行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055048,10 ml∶0.2 g)局部麻醉,于右股靜脈處穿刺并靜脈注射100 IU/kg肝素抗凝,留置6F血管鞘,在食管超聲監(jiān)測(cè)下沿鞘送入右心造影導(dǎo)管及交換導(dǎo)絲至上腔靜脈內(nèi),將造影管沿房間隔下移至左心房影下緣上1個(gè)椎體高度水平并固定,再于食管超聲引導(dǎo)下將超硬導(dǎo)絲送入左房及左上肺靜脈,拔除導(dǎo)管和血管鞘,選擇合適的卵圓孔未閉封堵器(北京華醫(yī)圣杰科技有限公司,18/25 mm、25/25 mm型)并將其輸送長(zhǎng)鞘沿導(dǎo)絲送入左心房進(jìn)行封堵,拔除導(dǎo)絲和內(nèi)芯,注入造影劑觀察無右向左分流后回撤封堵器,釋放左心房傘面,牽拉試驗(yàn)提示貼合后固定,再回撤釋放右心房傘面,閉合卵圓孔。TEE檢查下見封堵器位置固定良好,未影響心臟瓣膜功能后可拔除輸送鞘,穿刺點(diǎn)壓迫止血,無菌敷料覆蓋,送入病房,術(shù)后臥床24 h,無出血后即可拆除繃帶。術(shù)后給予口服阿司匹林(邯鄲滏榮制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13023363,25 mg)100 mg/d+氯吡格雷(湖南迪諾制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203609,75 mg)75 mg/d,右向左分流≤Ⅰ級(jí)者持續(xù)治療6個(gè)月,右向左分流≥Ⅱ級(jí)者持續(xù)治療3個(gè)月。6個(gè)月后復(fù)查cTTE和TEE,觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄疑似卵圓孔未閉患者手術(shù)、cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查的結(jié)果,分析cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對(duì)卵圓孔未閉的診斷效能(以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”)和cTTE+TEE檢查評(píng)估右向左分流分級(jí)與手術(shù)結(jié)果的一致性,觀察卵圓孔未閉患者行介入封堵術(shù)治療的預(yù)后情況。治療效果判定:(1)治愈。頭痛、胸悶等癥狀基本消失,隨訪期間發(fā)作頻率<80%。(2)好轉(zhuǎn)。頭痛、胸悶等癥狀有所好轉(zhuǎn),隨訪期間發(fā)作頻率<50%。(3)無效。頭痛、胸悶等癥狀無明顯好轉(zhuǎn),隨訪期間仍見復(fù)發(fā)。

總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 疑似卵圓孔未閉患者手術(shù)、cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查結(jié)果 在124例疑似卵圓孔未閉患者中,手術(shù)證實(shí)為卵圓孔未閉(陽(yáng)性)者72例(58.06%),非卵圓孔未閉(陰性)者52例(41.94%);cTTE診斷陽(yáng)性者61例(49.19%),陰性者63例(50.81%);TEE診斷陽(yáng)性者58例(46.77%),陰性者66例(53.23%);cTTE+TEE診斷陽(yáng)性者71例(57.26%),陰性者53例(42.74%)。

2.2 cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對(duì)卵圓孔未閉診斷效能分析 cTTE、TEE單獨(dú)檢查的靈敏度低于cTTE+TEE聯(lián)合檢查,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于cTTE+TEE聯(lián)合檢查,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對(duì)卵圓孔未閉診斷效能分析

2.3 cTTE+TEE檢查評(píng)估右向左分流分級(jí)與手術(shù)結(jié)果一致性分析 在72例卵圓孔未閉患者中,手術(shù)證實(shí)右向左分流分級(jí)Ⅰ級(jí)者18例(25.00%)、Ⅱ級(jí)者20例(27.78%)、Ⅲ級(jí)者34例(47.22%),cTTE+TEE檢查評(píng)估右向左分流分級(jí)Ⅰ級(jí)者17例(23.94%)、Ⅱ級(jí)者20例(28.17%)、Ⅲ級(jí)者34例(47.89%)。一致性分析顯示,cTTE+TEE檢查評(píng)估右向左分流分級(jí)與手術(shù)結(jié)果的一致性Kappa值為0.891(P<0.05)。

2.4 卵圓孔未閉患者行介入封堵術(shù)治療預(yù)后情況 18例右向左分流分級(jí)Ⅰ級(jí)患者行保守治療,其余54例患者在cTTE+TEE指導(dǎo)下行介入封堵術(shù)治療。術(shù)后3 d,常規(guī)復(fù)查cTTE+TEE,結(jié)果提示封堵成功率100.00%(54/54),位置、形態(tài)、周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)良好,無右向左分流、心包積液、心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生,頭痛、胸悶等癥狀明顯緩解。術(shù)后隨訪6個(gè)月,復(fù)查cTTE+TEE。54例行介入封堵術(shù)患者中,治愈43例、好轉(zhuǎn)8例、無效3例,手術(shù)總有效率為94.44%(51/54);右向左分流分級(jí)無分流45例、Ⅰ級(jí)9例,與術(shù)前(Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)34例)比較,右向左分流分級(jí)明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=108.00,P<0.001)。隨訪期間,1例患者出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng),1例患者出現(xiàn)新發(fā)心律失常,1例患者出現(xiàn)心包積液,其余51例患者未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來,因計(jì)劃生育政策開放、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式改變,高危妊娠孕婦數(shù)量不斷增加,不良圍生兒結(jié)局的發(fā)生率也隨之升高,尤以先心病常見[13]。卵圓孔未閉是常見先心病之一,已成為危害患者健康的公共衛(wèi)生問題[14]。因此,早日采取有效的方法診斷及干預(yù)卵圓孔未閉成為了研究的重點(diǎn)。影像學(xué)檢查是診斷卵圓孔未閉的主要手段,cTTE、TEE的應(yīng)用較為廣泛且二者各有優(yōu)劣。

本研究結(jié)果顯示:在124例疑似卵圓孔未閉患者,手術(shù)證實(shí)為卵圓孔未閉(陽(yáng)性)者72例,cTTE診斷陽(yáng)性者61例,TEE診斷陽(yáng)性者58例,cTTE、TEE診斷卵圓孔未閉的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等均>70%,且與手術(shù)結(jié)果一致性良好。這提示,cTTE、TEE檢查在卵圓孔未閉的診斷中均具有一定的價(jià)值。卵圓孔未閉的特異征象右向左分流較為細(xì)小,其出現(xiàn)不會(huì)對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)影像產(chǎn)生顯著影響,因此,常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查漏診率高[15]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步,TEE以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為卵圓孔未閉篩查的首選手段,提高了檢出率,因食管與房間隔距離很近,將超聲探頭侵入食管可清晰顯示心臟內(nèi)部房間隔的結(jié)構(gòu)及功能,并從中探測(cè)卵圓孔通道出入口、孔徑大小、通道長(zhǎng)度、方向及是否合并歐式瓣或希阿里網(wǎng)等異常結(jié)構(gòu),同時(shí),其受胸壁運(yùn)動(dòng)、肺氣體影響較小,對(duì)卵圓孔未閉的診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值[16]。但TEE為侵入操作,盡管檢查前對(duì)咽喉部表面進(jìn)行麻醉,過程中造成的疼痛及反射等仍會(huì)降低患者的配合度,進(jìn)而降低診斷準(zhǔn)確率,發(fā)生假陽(yáng)性情況,還會(huì)引發(fā)咽部疼痛、黏膜出血、吞咽障礙、食管損傷、出血等不良反應(yīng)[17]。因此,單獨(dú)應(yīng)用TEE的效果并不理想。cTTE也是隨著超聲技術(shù)進(jìn)步應(yīng)運(yùn)而生的新型卵圓孔未閉診斷手段,其可通過靜脈注射激蕩鹽水微氣泡造影劑并觀察其氣泡的顯影順序、流動(dòng)方向、時(shí)間等量化分析房間隔異常結(jié)構(gòu)及功能,進(jìn)而判斷是否存在卵圓孔未閉及其血流方向,屬無創(chuàng)檢查手段,具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、檢查時(shí)間短、應(yīng)用范圍廣、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),相較于TEE更易被患者接受,臨床應(yīng)用更為廣泛[18]。王寒梅等[19]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn),還指出TEE因右向左分流細(xì)小不易捕捉而導(dǎo)致漏診率高,而cTTE則對(duì)異常血流分級(jí)具有更高的敏感性,總體診斷效果優(yōu)于TEE。但cTTE單獨(dú)應(yīng)用也存在一定劣勢(shì),其極易受肥胖、胸壁運(yùn)動(dòng)、肺氣體、造影劑種類等多種因素干擾,影響采集圖像的質(zhì)量及結(jié)果的準(zhǔn)確性,微氣泡的數(shù)量也僅可反映靜脈通路運(yùn)行的穩(wěn)定性,無法清晰顯示卵圓孔未閉的解剖結(jié)構(gòu)及位置[20],因此,單獨(dú)應(yīng)用cTTE也不是診斷卵圓孔未閉的理想手段。庚靖淞等[21]將TEE和cTTE聯(lián)合應(yīng)用于卵圓孔未閉的診斷,結(jié)果發(fā)現(xiàn),靈敏度和特異度高達(dá)100%,且cTTE+TEE檢查診斷卵圓孔未閉的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)檢查。楊甲等[22]的研究也得到了相似結(jié)論,進(jìn)一步證實(shí)了cTTE+TEE檢查診斷卵圓孔未閉的可行性。由此可見,在對(duì)疑似卵圓孔未閉患者進(jìn)行診斷時(shí),先行cTTE檢出異常血液分流,再行TEE進(jìn)一步探查房間隔及卵圓孔開口情況,明確分流來源,最終達(dá)到提高卵圓孔未閉檢出率、減少漏診和誤診發(fā)生的目的。

既往研究指出,卵圓孔未閉右向左分流是導(dǎo)致外周動(dòng)脈栓塞、腦卒中等繼發(fā)疾病的病理基礎(chǔ),其分級(jí)與治療方式的選擇密切相關(guān)[23]。因此,分析cTTE聯(lián)合TEE對(duì)右向左分流的診斷價(jià)值也是十分必要的。本研究中,cTTE+TEE檢查評(píng)估右向左分流分級(jí)與手術(shù)結(jié)果的一致性Kappa值為0.891(P<0.05)。這提示,cTTE+TEE聯(lián)合檢查對(duì)于提高右向左分流的檢出率和治療方式的選擇具有重要作用。藥物和介入封堵術(shù)是目前治療卵圓孔未閉的主要方法。本研究中,18例右向左分流分級(jí)Ⅰ級(jí)患者行保守治療,其余54例患者在cTTE+TEE指導(dǎo)下行介入封堵術(shù)治療。有研究報(bào)道,手術(shù)治療效果的關(guān)鍵在于封堵器的選擇,且其與卵圓孔孔徑大小、通道直徑、原發(fā)膈活動(dòng)角度等參數(shù)顯著相關(guān)[24]。黃清鋒等[25]發(fā)現(xiàn),在cTTE聯(lián)合TEE指導(dǎo)下,手術(shù)可清晰顯示卵圓孔位置、解剖結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系等,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分流情況,這為手術(shù)的順利實(shí)施提供了豐富的影像學(xué)資料,提高了封堵成功率。本研究對(duì)54例手術(shù)患者隨訪6個(gè)月,復(fù)查cTTE+TEE發(fā)現(xiàn)手術(shù)總有效率為94.44%(51/54),術(shù)后右向左分流分級(jí)情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),僅3例患者出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥。這提示,cTTE聯(lián)合TEE檢查還可作為評(píng)估卵圓孔未閉介入封堵術(shù)治療效果和預(yù)后情況的有效工具。

綜上所述,cTTE+TEE檢查對(duì)于診斷卵圓孔未閉、評(píng)估病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)介入封堵術(shù)治療及評(píng)價(jià)預(yù)后均具有重要意義。