韓 帆, 李宇珊, 任 強, 王艷霞, 張 伊, 王圣熠, 梁延春, 張 劍, 張權(quán)宇

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員三大隊,陜西 西安 710032;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

冠心病(coronary artery disease,CAD)是常見的心血管疾病之一,是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或閉塞,從而導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化的心血管疾病[1-4]。近年來,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)廣泛應(yīng)用于CAD的治療,可有效緩解患者癥狀[5]。美國心臟協(xié)會與歐洲心血管病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會發(fā)布的指南明確了心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)在疾病的鑒別診斷、預(yù)后評估、醫(yī)療干預(yù)效果評價、運動處方制訂等方面的重要臨床價值[6]。多項研究證實,不同類型的患者具有不同特征的心肺功能,且CPET對患者的預(yù)后有一定的預(yù)測作用[7-11]。慢性腎疾病(chronic kidney disease,CKD)發(fā)生于年齡≥65歲普通人群的概率高達15%～20%。估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低與尿白蛋白肌酐比值升高均為心血管和全因死亡的主要獨立危險因素[12]。本研究旨在探討CPET相關(guān)指標(biāo)對不同腎功能狀態(tài)CAD患者預(yù)后的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2016年2月至2021年12月收治出院前完成CPET的5 087例CAD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為CAD且進行PCI;出院前已完成CPET。排除標(biāo)準(zhǔn):因關(guān)節(jié)等問題不能完成CPET;信息采集不完整;無法配合隨訪。根據(jù)入院時eGFR將患者分為腎功能正常組(eGFR≥60 ml/min,n=4 969)與腎功能異常組(eGFR<60 ml/min,n=118)[13]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 CPET采用踏車運動方式進行監(jiān)測。根據(jù)CPET標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,進行環(huán)境測試及氣體定標(biāo)。靜息期(3 min):獲得心電圖、血壓、靜息心率、靜態(tài)氣體代謝等指標(biāo)。無負荷熱身運動期(3 min):踏車速度維持55～65 r/min,記錄血氧飽和度、心電圖、血壓、心率等指標(biāo)。功率負荷期(6～10 min):踏車速度維持55～65 r/min,密切觀察受試者癥狀、氣體代謝指標(biāo)、血壓、心率、血氧飽和度及心電圖改變?；謴?fù)期(6～8 min):無負荷緩慢踏車2～3 min,速度維持30～40 r/min,觀察受試者的心率、血壓、心電圖以及癥狀。根據(jù)美國心臟協(xié)會發(fā)布的運動標(biāo)準(zhǔn)聲明對患者CPET報告進行解讀[6]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及研究終點 在思創(chuàng)病例采集系統(tǒng)中提取患者的人口學(xué)信息、既往病史、實驗室指標(biāo)、左室射血分數(shù)等。在心臟衛(wèi)士系統(tǒng)中提取患者的CPET相關(guān)指標(biāo)。本研究的研究終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括再次血運重建、卒中、心肌梗死、全因死亡。分別于出院后6個月、1年、3年和5年,采用電話、門診隨訪及住院病歷調(diào)閱等方式對患者進行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較 匹配前,腎功能異常組患者飲酒史、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死比例,以及年齡、體質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯、血清肌酐、N端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)均高于腎功能正常組,血紅蛋白、腎小球濾過率均低于腎功能正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者匹配前高血壓分級比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。匹配后,腎功能異常組患者血清肌酐值高于腎功能正常組,腎小球濾過率低于腎功能正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者匹配前后基線資料比較

2.2 兩組患者匹配前后CPET指標(biāo)比較 匹配前,腎功能異常組患者的峰值心率、峰值攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、氧脈搏、運動時長、運動中峰值舒張壓均低于腎功能正常組,氧通氣當(dāng)量、二氧化碳通氣當(dāng)量均高于腎功能正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。匹配后,腎功能異常組患者的峰值心率、峰值攝氧量、峰值代謝當(dāng)量均低于腎功能正常組,氧通氣當(dāng)量、心率儲備均高于腎功能正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者匹配前后CPET指標(biāo)比較

2.3 兩組患者匹配前后臨床結(jié)局事件比較 匹配前,腎功能異常組患者MACE、再次血運重建比例均高于腎功能正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。匹配后,兩組患者臨床結(jié)局事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者匹配前后臨床結(jié)局事件比較/例(百分率/%)

2.4 多因素COX回歸分析 在總體研究人群中,吸煙史、高血壓分級、既往PCI、肌酸激酶同工酶、NT-ProBNP、峰值攝氧量、氧通氣當(dāng)量均為MACE的影響因素(P<0.05);在腎功能正常患者中,吸煙史、高血壓分級、既往PCI、肌酸激酶同工酶、峰值攝氧量、氧通氣當(dāng)量均為MACE的影響因素(P<0.05);在腎功能異?；颊咧?吸煙史、高血壓分級、射血分數(shù)、峰值攝氧量均為MACE的影響因素(P<0.05)。見表4～6。

表4 總體研究人群MACE的多因素COX回歸分析

表5 腎功能正?；颊進ACE的多因素COX回歸分析

表6 腎功能異?；颊進ACE的多因素COX回歸分析

3 討論

在人體的運動過程中,CAD患者因冠狀動脈狹窄造成心肌血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧供應(yīng)不足、心肌能量代謝異常、心臟收縮功能下降、心臟灌注量和心肌收縮能力降低等一系列生理指標(biāo)的變化。CPET通過從生理學(xué)的角度監(jiān)測氣道中的空氣交換,可準(zhǔn)確評估心臟的血液和氧氣供應(yīng)。腎功能異常患者由于腎與心臟、神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)相互協(xié)同作用減弱,經(jīng)常出現(xiàn)體力活動和運動耐受性降低。Cheung等[13]研究發(fā)現(xiàn),約80%腎功能不全患者在超聲心動圖中有潛在的心臟異常,高達42%患者曾發(fā)生急性心肌梗死。腎功能不全患者出現(xiàn)心臟疾病相關(guān)問題時的癥狀多不典型,可能會延遲CAD的診斷及預(yù)后的評估[14-15]。運動耐力取決于多種因素,包括心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)表現(xiàn)等。在腎功能異常的患者中,心功能不全、貧血、尿毒癥肌病與神經(jīng)病變可能使患者運動能力降低[16-18]。

本研究結(jié)果顯示,腎功能異常組患者的峰值心率、峰值攝氧量、峰值代謝當(dāng)量均低于腎功能正常組,氧通氣當(dāng)量、心率儲備均高于腎功能正常組。這提示,腎功能不全的患者心肺功能較差,臨床工作中應(yīng)給予更具個體化的康復(fù)方案。本研究結(jié)果顯示,匹配后,兩組患者臨床結(jié)局事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于CAD患者經(jīng)過系統(tǒng)的相關(guān)治療后,存活率顯著提高。本研究多因素COX回歸分析結(jié)果顯示,在總體研究人群中,吸煙史、高血壓分級、既往PCI、肌酸激酶同工酶、NT-ProBNP、峰值攝氧量、氧通氣當(dāng)量均為MACE的影響因素(P<0.05);在腎功能正?；颊咧?吸煙史、高血壓分級、既往PCI、肌酸激酶同工酶、峰值攝氧量、氧通氣當(dāng)量均為MACE的影響因素(P<0.05);在腎功能異?；颊咧?吸煙史、高血壓分級、射血分數(shù)、峰值攝氧量均為MACE的影響因素(P<0.05)。這提示,峰值攝氧量和氧通氣當(dāng)量對腎功能正常CAD患者的預(yù)后具有預(yù)測價值,而峰值攝氧量對腎功能異常的CAD患者預(yù)后有預(yù)測價值。有研究報道,CKD患者的氧通氣當(dāng)量及其他常見的CPET指標(biāo)均低于健康人群,提示CKD患者的功能性心肺儲備減少[19-20]。既往研究表明,峰值攝氧量可以有效預(yù)測CAD患者的預(yù)后情況[21-23],與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,對于腎功能正常的患者,峰值攝氧量和氧通氣當(dāng)量對CAD患者預(yù)后存在預(yù)測價值;對于腎功能異常的患者,峰值攝氧量對CAD患者預(yù)后存在預(yù)測價值。