王炎義,張家棟,商全梅,王 偉,趙樂偉,常文勝

研究顯示,約50%及以上的危重癥病人在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[1]。胃腸道發(fā)生不良反應會減少喂養(yǎng)量,無法達到喂養(yǎng)目標,一定程度上加大了營養(yǎng)不良和胃腸道功能紊亂及免疫力低下的風險,同時也加大了繼發(fā)感染風險,造成多器官功能衰竭和膿毒癥,從而導致危重癥病人死亡率上升[2]。胃腸道對于腹內(nèi)壓力升高比較敏感,且是受到腹內(nèi)壓力升高影響比較早及明顯的器官。研究發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人其耐受性與腹內(nèi)壓水平有密切關系,是危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施效果的重要評估指標[3]。風險預警理念是以預警管理思想作為基礎的護理模式,在護理管理過程中對不良事件發(fā)生風險進行評估并劃分等級,對不同風險等級的病人制定針對性管理措施,并加強高風險病人預警,從而提高護理管理效果,降低不良事件發(fā)生概率[4]。本研究分析了腹內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合風險預警理念分級管理對危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

在本研究中共有21個變量,參照王家良[5]研究中的樣本量計算方法,樣本量在變量的5～10倍,即本研究可納入105～210例研究對象,考慮20%無效率,至少需要樣本量126例,本研究最終納入140例。

1.2 一般資料

通過便利抽樣法抽取醫(yī)院2022年1月—2023年4月收治的危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)病人140例,入選標準:1)年齡18～75歲;2)進入ICU后24～48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持;3)入院前無營養(yǎng)不良;4)入住ICU時間在72 h以上;5)認知能力及精神意識正常;6)改良危重病人營養(yǎng)風險篩查評分在5分及以上[6]。排除標準:1)資料不齊全;2)APACHE Ⅱ評分在10分以下;3)伴有惡性腫瘤、嚴重消耗性疾病或者嚴重代謝性疾病;4)伴有精神系統(tǒng)疾病;5)有腹部手術史;6)存在腹腔積液或者粘連性腹膜炎;7)同時給予腸外營養(yǎng)支持;8)處于臨終狀態(tài)。根據(jù)病人入院時間將2022年1月—2022年8月收治的70例作為對照組,將2022年9月—2023年4月收治的70例作為研究組。對照組男45,女25例;年齡(54.78±10.93)歲;APACHE Ⅱ評分(24.91±5.04)分;體質(zhì)指數(shù)(22.54±2.71)kg/m2;疾病類型:免疫系統(tǒng)疾病16例,循環(huán)系統(tǒng)疾病20,呼吸系統(tǒng)疾病20,其他14例;營養(yǎng)液類型:混合喂養(yǎng)25例,疾病特異型18例,整蛋白型17,短肽類10例;急性胃腸功能評估:Ⅰ級40例,Ⅱ級25例,Ⅲ級5例;研究組男43,女27例;年齡(55.06±11.41)歲;APACHE Ⅱ評分(25.43±5.31)分;體質(zhì)指數(shù)(22.74±2.83)kg/m2;疾病類型:免疫系統(tǒng)疾病19例,循環(huán)系統(tǒng)疾病18例,呼吸系統(tǒng)疾病22,其他11例;營養(yǎng)液類型:混合喂養(yǎng)23例,疾病特異型16例,整蛋白型19,短肽類12例;急性胃腸功能評估:Ⅰ級38例,Ⅱ級26例,Ⅲ級6例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

所有病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,參照階梯式能量代謝的原則制定營養(yǎng)方案。所有病人接受常規(guī)護理干預,對照組病人給予腹內(nèi)壓監(jiān)測,通過腹內(nèi)壓間接測量的方法進行腹內(nèi)壓測量,在測量時協(xié)助病人取平臥位,連續(xù)測量3次取平均值作為腹內(nèi)壓值;根據(jù)病人腹內(nèi)壓測量值[7],可以分為4級,Ⅰ級:腹內(nèi)壓12～15 mmHg,Ⅱ級:腹內(nèi)壓16～20 mmHg,Ⅲ級:腹內(nèi)壓21～25 mmHg,Ⅳ級:腹內(nèi)壓在25 mmHg及以上。每4 h測量1次腹內(nèi)壓值,根據(jù)病人腹內(nèi)壓給予腸內(nèi)營養(yǎng)速率調(diào)整,腹內(nèi)壓在12 mmHg以下,可以5 mL/h逐步遞增泵入速率;腹內(nèi)壓為Ⅰ級時保持原泵入速率;腹內(nèi)壓為Ⅱ級時將泵入速率降低至基礎速率;腹內(nèi)壓為Ⅲ級及以上時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵入。在此基礎上,研究組病人予以風險預警理念分級管理,具體措施如下。

1.3.1 組建風險預警分級管理小組

組建風險預警分級管理小組,包括護士長1人、主治醫(yī)師1人、主管護師2人及責任護士數(shù)人,護士長為組長,主要負責風險預警分級管理方案總體質(zhì)量把控及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作等;主管護師為副組長,主要負責風險預警分級管理方案設計以及協(xié)助組長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作等;主治醫(yī)師負責制定治療方案以及及時反饋病人病情信息等;責任護士要負責風險預警分級管理方案實施、協(xié)助副組長制定風險預警分級管理方案實施以及數(shù)據(jù)收集等;9名護理人員學歷均在本科及以上,工作年限在10年及以上。

1.3.2 風險預警分級管理方案制定

研究組在病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間每隔6 h測量病人1次腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性,查閱臨床相關文獻[8-9],并結(jié)合美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南中指出的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受評估指標[10],包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉以及胃殘留量,給予不同分級及定義,然后根據(jù)病人不耐受癥狀給予針對性評估及干預。

1.3.3 風險預警分級管理方案內(nèi)容及實施(見表1)

表3 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀比較 單位:例(%)

表4 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)第1天、第7天時營養(yǎng)指標情況比較 單位:g/L

1.3.4 質(zhì)量控制

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間由風險預警分級管理負責收集病人遇到的問題,并于每周五護士主持的小組會議當中進行分析討論,明確問題產(chǎn)生原因,并制定干預對策,然后運用到下周護理工作中。

1.4 觀察指標

比較兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率、熱卡達標率、營養(yǎng)指標情況。1)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀:腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時參照歐洲重癥醫(yī)學會關于腹部問題給出的推薦指南中的定義進行評價[11],主要涉及腹瀉、嘔吐以及胃潴留等。2)熱卡達標率:記錄兩組病人喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)后每天熱卡攝入量,比較兩組病人第4天、第7天時熱卡達標率例數(shù),熱卡達標率計算=熱卡攝入量/(熱卡目標量)×100%。3)營養(yǎng)指標:比較兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)第1天、第7天時白蛋白及血紅蛋白水平。于第1天、第7天清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL,通過ADVIA1650生化分析儀檢測病人白蛋白及血紅蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3 討論

臨床上腹內(nèi)壓水平可以反映機體胃腸道黏膜的損傷程度,不僅能夠作為危重癥病人是否可以接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指標,還可以作為何時接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要指標[12]。腹內(nèi)壓水平能直接反映出營養(yǎng)液對腸腔壓力影響大小,根據(jù)病人腹內(nèi)壓變化情況對泵注速率進行調(diào)節(jié),可確保腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行,減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。不過危重癥病人在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高,大多數(shù)發(fā)生在前3 d,同時接受機械通氣治療者其發(fā)生率更高[13]。

本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時研究組病人熱卡達標率明顯高于對照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合風險預警理念分級管理能夠提高危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)早期達標率。風險預警理念是在護理過程當中具有預見性、預防性以及超前處理能力,通過實現(xiàn)既定計劃的處理方式,并結(jié)合實際情況,預見性地識別風險因素,同時對護理人員行為以及護理流程進行規(guī)范,從而盡可能減少護理風險[14]。其原因為,評估是提供適當護理的重要第一步,本研究每6 h對危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性進行1次評估,將不耐受的癥狀進行了分級,然后針對耐受性不同的病人采取相應分級管理對策,如病人感到腹脹時,首先了解病人腹脹程度,然后測定病人的腹內(nèi)壓,如果腹內(nèi)壓在12～15 mmHg,則保持腸內(nèi)營養(yǎng)泵注速率不變,每隔6 h進行1次復查,從而達到動態(tài)評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)過程當中不耐受癥狀,將其進行分級處理,根據(jù)病人不同等級給予不同干預措施,以繼續(xù)維持或減慢腸內(nèi)營養(yǎng)泵注速率,進而避免不必要地暫停腸內(nèi)營養(yǎng),從而提高了病人熱卡達標率。

研究發(fā)現(xiàn),當危重癥病人胃腸道功能障礙時,由于過多腸內(nèi)營養(yǎng)液殘留,會導致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受,病人會表現(xiàn)出惡心、腹瀉、誤吸、嘔吐等癥狀[15-16]。本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時研究組病人腹瀉及腹痛、腹脹發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合風險預警理念分級管理能夠提高危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,減少不耐受的癥狀發(fā)生。風險預警理念本質(zhì)是對隱藏的護理風險預先定量評估,本研究中通過風險預警分級管理小組成員共同討論,分析危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理管理中存在的問題及原因,在查閱相關文獻及參照美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南基礎上,制定針對性風險評估策略,劃分不耐受癥狀風險程度,分為不同層級護理對象,以風險預警理念為指導的分級管理能夠在做好預見性護理基礎上,保證病人護理措施個性化,從而進一步有效預防并減少了腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生。同時,腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時研究組病人血紅蛋白及白蛋白明顯高于對照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合風險預警理念分級管理能夠改善危重癥病人營養(yǎng)狀況。

綜上所述,腹內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合風險預警理念分級管理能夠明顯提高危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,降低不耐受癥狀發(fā)生率,提高腸內(nèi)營養(yǎng)早期達標率,且可改善其營養(yǎng)狀況。